关于实施汕头市城乡居民基本医疗保险办法有关问题的通知

汕人社〔2011〕302号

各区县人力资源和社会保障局、卫生局，市社会保险基金管理局：

为更好实施《汕头市城乡居民基本医疗保险办法》（汕府〔2011〕70号），现就有关问题通知如下：

一、参加城乡居民基本医疗保险（下称居民医疗保险）人员不得同时参加城镇职工基本医疗保险。

二、新生儿出生时，其母亲已经参加本市城乡居民基本医疗保险或职工基本医疗保险的，新生儿在出生年度内按一档标准享受医疗保险待遇，年度累计享受待遇最高限额为10万元。

新生儿出生3个月内参保并缴纳当年度剩余月份医疗保险费的，根据缴费档次享受相应的医疗保险待遇，并可追溯至其出生之日。年度累计享受待遇最高限额按缴费档次确定，一档10万元，二档12万元。

支付新生儿医保待遇所需资金全额由城乡居民基本医疗保险基金支出。

三、参保人符合下列情况的，可申请设立家庭病床：

1、恶性***门诊放疗、化疗患者；

2、需卧床治疗的骨折患者。

参保人申请办理家庭病床时，须经二级以上定点医院或专科医疗机构相应专业副主任以上医师填写《汕头市医疗保险家庭病床申请表》（由社保经办机构另行印发），经定点医院医务科或医保办审核盖章，并附有关病情诊断书、检查报告单、医嘱复印件等证明材料，报社会保险经办机构备案后，方可设立家庭病床。设置家庭病床时间由医生根据疾病治疗情况确定并在申请表上标明，但一个年度内由医疗保险（含补充医疗保险，下同）基金支付费用的家庭病床设床时间不得超过60天。参保人设置病床期间所发生的起付标准以上基本医疗费用，不分缴费档次和设置家庭病床的医院等级，由医疗保险基金按照50％的比例支付。参保人设置家庭病床每次的起付标准统一确定为400元。

四、城乡居民基本医疗保险参保人患白内障在门诊手术治疗的，参保人参照设置家庭病床的办法办理备案手续后，其白内障门诊手术治疗的费用按家庭病床的待遇标准予以报销。

五、参保人享受门诊特定病种待遇时，其起付标准和门诊特定病种基本医疗费用限额（以下简称基本医疗费用限额）按月平均分配（计算到元，下同）。参保人在定点医疗机构就医的，起付标准以上至基本医疗费用限额以内部分，由医疗保险基金按规定比例支付。起付标准以下费用及超过基本医疗费用限额以上部分由参保人支付。起付标准及基本医疗费用限额当月未扣除或使用的，可以结转下月扣除、使用，但起付标准、基本医疗费用限额累计、结转至每年12月31日止，不跨年度结转。

六、本通知实施前，已经取得资格享受恶性***、慢性肾功能衰竭非透析治疗和透析治疗、肾脏移植术后抗排异治疗、肝脏移植术后抗排异治疗、骨髓移植术后抗排异治疗等门诊特定病种待遇的参保人，由社保经办机构将其名单等资料录入系统，其资格继续有效，按本通知规定的标准享受待遇。从2012年1月1日起在定点医疗机构就诊的，属医疗保险基金支付的部分由定点医疗机构记账。在取得资格有效期满后，仍需享受待遇的，必须重新办理备案手续。原规定资格终身有效的，不需重新办理备案手续。因各种原因暂时未录入医疗保险信息管理系统的可享受门诊特定病种待遇的参保人，在定点医疗机构就诊的医疗费用，可于次年1月1日起到社保经办机构办理上年度费用报销手续。

2012年1月1日起，参保人患门诊特定病种疾病的，于每月1日－25日持二级以上定点医疗机构相应专业副主任以上医师出具并加盖医院公章的《疾病诊断证明书》，到户籍所在地镇（街道）人力资源社会保障所办理备案手续。镇（街道）人力资源社会保障所当月月底前将申请门诊特定病种备案的参保人资料录入信息系统，参保人从申请备案的次月1日起，其在定点医疗机构就诊的医疗费用，属医疗保险基金支付的部分由定点医疗机构记账。

参保人办理门诊特定病种备案后，其享受待遇的有效期最长不超过36个月，期满后仍需享受门诊特定病种待遇的参保人必须重新办理资格备案手续。

参保人已办理门诊特定病备案手续后，一个年度内未在本市定点医疗机构记账的，其在本市以外的公立医疗机构就诊的医疗费用，可于次年1月到社保经办机构办理上年度费用报销手续。

七、参保人因本市定点医疗机构条件限制、急诊以及其他原因需到非本市定点医疗机构住院的，出院后，凭住院医疗费用单据、医疗费用明细清单汇总表、疾病诊断证明、出院小结等资料至社保经办机构办理医疗费用报销手续。

八、参保人享受补充医疗保险待遇时，补充医疗保险费用由定点医疗机构记帐的，市社保经办机构代表参保人向补充医疗保险承保人索赔后支付给定点医疗机构；补充医疗保险费用由参保人垫付的，社保经办机构付还给参保人后向承保人索赔。

九、市社保经办机构应当与补充医疗保险承保人签订协议，明确双方权利与义务，并将协议报市人力资源和社会保障部门备案。

十、本通知由市人力资源和社会保障部门负责解释。

十一、本通知自2012年1月1日起施行，有效期至2016年6月30日。

汕头市人力资源和社会保障局
汕头市卫生局
二〇一一年十一月二十一日

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