关于福海街道伟创力电子设备（深圳）有限公司926高处坠落死亡事故的调查报告
Admin - admin
于2022年04月27日发表
2017年9月26日，福海街道伟创力电子设备（深圳）有限公司发生一起高处坠落事故，造成一人受伤，伤者经抢救无效于9月26日晚上死亡。9月27日早上我局接报后，根据《宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则》（深宝府办〔2014〕6号）的要求，区政府成立了由区安监局牵头，区监察局、区公安分局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，并邀请区人民检察院派人参加，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：
一、事故单位概况及相关概况
（一）事故发生单位概况
深圳市美芝装饰设计工程股份有限公司（以下简称“美芝公司”），企业类型：其他股份有限公司（上市），统一社会信用代码：9144***********51A，住所：深圳市福田区八卦四路科研楼7栋1-6层，法定代表人：杨水森，成立日期：1984年11月22日，经营范围：建筑装修装饰工程专业承包、室内外装饰设计等。
（二）事故相关单位概况
伟创力电子设备（深圳）有限公司（以下简称“伟创力公司”），企业类型：有限责任公司（外国法人独资），统一社会信用代码：9144***********817，住所：深圳市宝安区福永街道同富裕工业区永福路89号，法定代表人MANNY MARIMUTHU，成立日期1994年10月14日，经营范围：生产经营国内外客户印刷电路板组件及其系统集成产品、流量控制器机构组件等。
（三）事故相关工程概况
2017年7月26日伟创力公司与美芝公司签订了《伟创力B1厂房2楼ESD地板&机电升级改造工程施工合同》，合同***包括《作业工程环境健康安全管理专篇》，承包方式实行项目总价包干（即包设计、包人工、包材料、包工期、包质量、包安全、包验收），合同内容为ESD地板和机电、消防等升级改造及相关的安装和施工服务，合同约定总价款为430万元。同时，美芝公司向伟创力公司签署了《建筑施工安全责任承诺书》。美芝公司承接该工程后安排公司副总经理杨一负责分管，并安排公司工程部工程师涂丰任该工程的现场负责人。涂丰根据工程需要，找来了关悦祥、吴启亮、宋天宁、梁一挺等人布置静电线。
二、事故经过及救援情况
（一）事故发生经过
2017年9月26日13时30分许，宋天宁、梁一挺、关悦祥、吴启亮、谢家乐等五人来到伟创力公司B1厂房2楼布置静电线。关悦祥等五人通过1.9米高的门式脚手架爬到天花板内并踩在天花板内的风管上进行布线作业。14时30分许，天花板内的静电线快布置完成后，宋天宁与吴启亮先下到地面其他位置布线，剩下关悦祥、梁一挺、谢家乐在天花板内继续布线。15时30分许，关悦祥等三人完成天花板内的布线作业后准备回到地面，在这期间关悦祥在风管上不慎坠落至地面。
经查：1.在天花板内进行静电线布线作业属于ESD地板改造工程内容；
2.关悦祥坠落高度为3.2米，其进行高空作业时未佩戴安全帽、安全带，违反《建筑施工作业劳动防护用品配备及使用标准》（JGJ184-2009）第2.0.4条的规定：进入施工现场人员必须佩戴安全帽。作业人员必须戴安全帽、穿工作鞋和工作服；应按作业要求正确使用劳动防护用品。在2M及以上的无可靠安全防护设施的高处、悬崖和陡坡作业时，必须系挂安全带；
3.美芝公司有制定安全技术交底，对高空作业要求必须系合格的安全带，系挂牢固，高挂低用。但美芝公司未对关悦祥进行安全教育培训；
4.美芝公司在事故发生后未及时上报安监部门，存在漏报的情形；
5.伟创力公司有对现场进行安全检查和管理，有相关巡查记录。
（二）事故救援情况
谢天乐、梁一挺等人发现关悦祥坠落后马上对其进行抢救，现场有人拨打120急救电话。20分钟后120医护人员到达现场将关悦祥送到福永人民医院抢救。当天晚上22时30分许，关悦祥经抢救无效死亡。广东医科大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书（广医司鉴中心[2017]病检字第211号）证明死者关悦祥符合高坠致全身多脏器损伤（尤其重型闭合性颅脑损伤）死亡。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故造成的人员伤亡情况
事故共造成1人死亡。死者关悦祥，男，广东省阳江市人。
（二）事故造成的直接经济损失情况
事故共造成直接经济损失人民币160万元。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
工人关悦祥安全意识淡薄，在未佩戴安全带、安全帽的情况下冒险站在天花板内的风管上通行时，不慎从风管上坠落至地面。
（二）间接原因
1.美芝公司安全管理不到位，未对工人关悦祥进行安全生产教育培训，未保证其具备必要的安全生产知识，掌握岗位的安全操作技能；未教育、督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。
2.美芝公司负责人杨一履行安全管理职责不到位，未认真督促、检查本单位安全生产工作，及时消除员工违章冒险作业的安全隐患。
（三）事故性质
调查组认为，该起事故是一起因公司及其主要负责人安全管理不到位、员工冒险作业而引发的生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：
（一）事故责任单位
美芝公司安全管理不到位，未对工人关悦祥进行安全生产教育培训，未保证其具备必要的安全生产知识，掌握岗位的安全操作技能；未教育、督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、四十一条的规定，应对本起事故的发生承担管理责任，建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。
（二）事故责任人
1.美芝公司负责人杨一履行安全管理职责不到位，未认真督促、检查本单位安全生产工作，及时消除员工违章冒险作业的安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，应对本起事故的发生负管理责任，建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。
2.美芝公司负责人杨一在事故发生后未及时报安监部门，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（七）项的规定，建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法进行处理。
3.美芝公司现场负责人涂丰未认真督促、检查施工现场的安全生产工作，及时消除员工违章冒险作业的安全隐患，应对本起事故负有一定责任，建议由美芝公司依照公司内部规章制度对其进行处理。
4.工人关悦祥安全意识淡薄，在未佩戴安全带、安全帽的情况下冒险站在天花板内的风管上通行时，不慎从风管上坠落至地面。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条，应对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，建议免予追究其责任。
六、防范和整改措施
（一）美芝公司应认真吸取本起事故的深刻教训，切实落实企业安全生产主体责任，进一步加强安全生产管理工作，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1.建立对施工现场的安全检查制度，对发现的安全隐患，应及时进行整改。
2.公司主要负责人要认真履行安全生产管理职责，组织完善公司的安全教育培训规章和培训计划。
3.公司的主要负责人要加强对员工的安全教育培训，并监督、教育员工按照使用规则佩戴、使用。
4.组织制定企业生产安全事故应急救援预案，并定期组织演练，以应对紧急情况的发生。
（二）区、街道安全监管部门、行业监管部门要以此为戒，加强安全监管力度，加大安全生产宣传教育，防范此类事故再次发生。
福海街道伟创力电子设备（深圳）有限公司“9·26”高处坠落死亡事故调查组
