中共西充县医疗保障局党组关于巡察整改阶段性进展情况的通报

根据县委巡察工作的统一部署，2020年8月12日至9月4日，县委第一巡察组向医保局党组开展了巡察。2021年7月16日，县委第一巡察组向医保局党组反馈了巡察意见。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡察整改阶段性进展情况予以公布。

（一）关于贯彻落实党的理论路线方针政策和***决策部署方面

1.抓学习教育不深入。

整改情况：

（1）强化政治理论学习。印发了《2021年医保大讲堂学习计划》、《2021年医保局党建学习计划》、《2021年医保局支部学习安排》、《2021年医保局党员教育培训工作计划》、《2021年理论学习中心组专题学习安排意见》等文件，集中学习贯彻党的十九大精神、***新时代中国特色社会主义思想、******对四川工作系列***、及******对本系统有关***精神和***批示、******在庆祝***成立100周年大会上的讲话精神，做到了用思想武装头脑、指导实践、推动工作。

（2）为贯彻落实《医疗保障基金监督管理条例》精神，2021年4月8日,我局举行了专题学习研讨会，会议采取“学习＋研讨”的方式进行，局党组全体成员、局政策法规与医疗监管股、医保中心医监股等14名干部职工参加了会议。会议决定我局将严格按照《条例》的要求，督促定点医疗机构规范医疗行为。此外，我局还深入贯彻落实市医疗保障局《政策汇编》精神，切实加强医保基金监管，并严格按照“三重一大”要求，进行医保基金费用审核，全面加强医保经办工作。

（3）2021年以来按照党史学习教育和工作安排，我局组织了十余次党史学习教育集中学习，20余次重要精神传达学习，五次廉政警示教育，两次到帮扶社区调研工作，三次赴灵芝桥社区开展“双报到”工作，真正做到了将党建融入医保工作。2021年以来，特别是经办窗口整体搬迁到城北政务大厅后，县医保中心全力推进经办服务标准化建设，全面推行综合柜员制，全面实行“好差评”制度，城北政务中心75-78号为医保经办“综合业务”窗口，实行“前台受理”，后台分办联办的服务模式，符合全市经办服务大厅标准化建设要求。截至2021年10月，我局线下办件2.7万余件，线上办件10万余件，在提高办件数量的同时保证了办件质量。

2.执行政策有偏差。

整改情况：

（1）①一是认真落实乡镇行政区划和村级建制调整改革“后半篇”文章精神，认真落实放管服，将城乡居民基本医疗保险代扣代缴、参保查询、待遇享受查询三项业务权限下放到乡镇（街道），印发了《西充县医疗保障局关于推进乡村医保通经办体系的通知》，全面推行“乡村医保通”经办服务体系，方便群众就近办事，解决群众办理医保业务“最后一公里”问题；二是印发了《西充县医疗保障局关于明确局机关股室职责及人员分工的通知》（西医保〔2021〕11号），以正式文件进一步明确、完善了机关各股室、工作人员职能分工，确定了与市局和医保中心等单位协调联系的责任人，确保政令畅通。

②一是对局机关及医保中心医疗救助有关工作人员进行了分工，明确机关、中心分别由何懿萏、任鸿江具体负责医疗救助工作；二是印发了《关于明确医疗救助“一站式”服务结算经办流程的通知》，进一步规范了医疗救助审核审批及经办程序；三是我局于9月23日组织局机关、医保中心、定点医疗机构及乡镇（街道）人社中心有关人员开展了医疗救助政策和经办程序学习培训，培训会上党组成员何金昭详细解读了《关于明确医疗救助“一站式”服务结算经办流程的通知》，让各定点医院、乡镇人社中心工作人员对医疗救助工作有了更深入的认识，培训会要求各参会者务必做到思想上重视、业务上精通，让我县医疗救助工作“海晏河清”。

（2）为了做好我县城乡居民基本医疗保险参保工作，我局一是创新医保政策宣传模式，内容上，在过去宣传缴费政策和待遇政策的基础上，增添正反案例宣传，特别是将未参保人员生病后未享受到医保待遇给本人及其家庭所带来的负面效应进行生动宣传；形式上，在过去传单宣传、电视宣传、宣传车宣传的基础上，利用短信、微视频、公众号等媒介，通过宣传模式创新，让医保政策人尽皆知，强化广大居民的医保意识，引导和提升其参保的主动性和积极性，截至目前，我局联合县融媒体中心精心打造的2022年参保短视频已对外发布。二是加大对乡镇（街道）和相关部门的督查考核力度，2022年参保工作我局思考在前，及早部署，于9月27日在县政府二会议室召开了西充县2022年城乡居民基本医疗保险征缴工作暨业务培训会，李莉副县长在会上指出，城乡居民医保征缴工作是贯彻落实***全民医保、应保尽保决策部署的重要基础工作，乡镇(街道)要勇担主责，压实工作责任，真正把城乡居民医保参保征缴工作摆上重要工作议程，讲政治、讲担当、抓具体，认真履职尽责，确保参保任务全面完成，主管部门要主动作为，相关部门要协调配合，共同推进我县2022年度城乡居民基本医疗保险参保征缴工作。

（3）2021年以来，我局根据四川省纪委等9部门《关于印发

①深入开展“清零”行动，我局对2019年以来查实的问题开展回头看，督促医疗机构自查自纠，经办机构、28家医疗机构自查上报问题共132个，投诉举报线索7个，定点医疗机构日常检查发现问题530个，专项检查发现问题662个，飞行检查发现问题68个，上述问题目前已全部整改验收完成，追回违规基金60万元。

②强化监督检查，一是由局班子成员牵头负责，分片带队对医药机构开展全覆盖监督检查，目前已完成第一轮全覆盖检查；二是配合市医保局核查，我局按照市医疗保障局的安排，认真开展了对南充陈氏蓝天医院、西充国慈蓝天医院住院病人住院情况核查；三是移交问题线索，从7月份开始，我局组织对西充国慈蓝天医院、西充华联医院、复安卫生院、西碾卫生院等医疗机构进行了重点检查，对五保户等特殊群体住院情况进行了筛查，排查问题线索，目前已向卫健局、公安局移交了西充国慈蓝天医院存在的问题线索。四是检查追回违规基金，我局已查处并追回南充东江医院违反分级诊疗政策报销85人次、29.5万元医保基金。

③对2021年日常检查和审计反馈问题大力整改。一是2021年1月至今日常检查发现问题143个、违规基金261.60万元；二是审计检查问题处理：南充市医保基金审计组2021年3月移交审计发现的违规问题12个，已处理33家定点医药机构违规基金89万元。上述两个问题基金已拒付，目前医院已完成整改。

（4）落实了“好差评”制度，制定了“好差评”实施细则，把评价结果与评优争先活动挂钩，依托县行政审批局硬件基础，在服务窗口醒目位置设置了服务评价器，引导办事群众主动评价。对于经办人员不在岗的问题一方面县医保中心加强了上班制度执行，上下班严格签到签退，落实了中层干部带班制度、查岗制度，今年以来，党组成员冯定琼数次带队，对机关、中心、医保窗口工作人员上班情况进行了督查，并即时将督查情况反馈至医保工作群和县纪委派驻卫健局纪检组王晓明处。对于群众反映电话无人接听的问题，经过反复核查，系行政审批局电话线路故障，我局通过去函行政审批局，已经排除了该故障。对于祥龙乡彭容吉反映2020年4月上交的报账资料，到9月共跑了4次仍未报到账的问题，县医保中心经过仔细核查，系统内无“彭容吉”的参保信息。我局加强了医保经办机构业务培训，实行了共产党员流动示范岗和流动服务之星制度，坚持“综合柜员制”和“一次性告知”，为办事群众提供“一站式”服务。

3.行业指导监管力度不够。

整改情况：

（1）针对“村医通”结算系统使用率低和培训和业务指导缺位问题，我局召开多种形式的医保业务培训会20余场次，加强对“两定”机构和村卫生室的培训指导，特别是贯标工作开展以来，我局组建了由任鸿江、王玲、何红玉分别负责的3支业务指导小组，对各定点医院开展了三轮全覆盖指导，有效推进了我县贯标上线工作。我局还鼓励村卫生室参与“乡村医保通”经办体系建设，坚持“符合一个开通一个”的原则，提高“群众就医直接结算”覆盖面。

（2）加强协议稽查稽核和价格监管督查力度，制定了2022年稽核计划，预计将在12月底前完成全县“两定”机构的全覆盖监督检查。对晋龙大药房21店、康贝大药房161店，存在用医保卡购买生活用品、透支现金的行为，一方面以学习贯彻《医疗保障基金监督管理条例》为契机，加强政策教育，4月27日，西充县召开了学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》暨加强基金监管工作会，全县定点医疗机构和定点药店（诊所）负责人、县医保局和医保中心全体工作人员等共计194人参加了会议，县政府副县长李莉、市医保局监督科陈洪果科长和县纪委监委曾涛常委、县纪委派驻卫健系统纪检组长王晓明出席了会议，会议吹响了打击欺诈骗保的集结号，坚决守住群众的“救命钱”。另一方面我局对包括晋龙大药房21店、康贝大药房161店在内的几家定点药店高度关注，目前正按程序查处。

（3）县医保中心对照巡察反馈的问题，印发了《医保业务办理规范》，对医保报账业务从严把关，并对前期遗留问题妥善处置销号，严格执行分级诊疗和转院转诊制度，杜绝了“同一患者住院时间交叉”等情况发生，加强了住院信息特别是异地就医备案系统的审核，规范异地就医备案流程，对材料齐全的备案申请做到了当日办结。

4.医保基金运行风险较大。

整改情况：

（1）按照现行规定，医疗机构住院费用的结算是在总控指标完成后，超出总控之外20%以内的医保基金费用年终进行年度弹性结算，剩余部分由医疗机构自行承担。目前，我局严格执行《南充市医疗保障局、南充市财政局关于印发〈南充市基本医疗保险付费总额控制暂行办法〉的通知》（南医保〔2020〕39号）文件精神，建立健全医保基金总额控制机制，年初按照相关政策，对定点医疗机构下达医保基金总额控制计划，次月结算、年终清算。

（2）针对建档立卡贫困人口住院统筹基金支付占基金总支付的33.9%，医保中心严格执行分级诊疗制度，加强对欺诈骗保行为的打击力度，定期安排了以医保中心主任梁红带队的工作专班，对县医院等定点医疗机构进行了监督检查，根据检查结果，建档立卡贫困户群体较好执行了分级诊疗制度，一般患者和职工医保患者分级诊疗制度执行还需加强。我局还积极开展了医保系统行业治理，运用三大模式维护基金安全，一是建立了全覆盖监管模式，由局党组班子成员分片联系乡镇（街道），每半年全覆盖开展一次监督检查，目前全覆盖检查已经完成，检查结果已进入后续处理程序。二是建立飞检监管模式，定期和不定期随机抽取一家医疗机构，组织专门力量开展突击检查，及时发现问题、严格依法处罚，对于检查发现的问题，我局已向相关部门移交问题线索。三是建立了突出问题重点解剖模式，充分利用大数据智能监控，针对个别医疗机构涉嫌的欺诈骗保突出问题，实行重点解剖。

（3）针对异地就医结算基金的使用不可控，当期医保基金可支撑时间不足7个月，高度接近医保基金安全运行红线，一是实行DIP支付方式改革，目前我县DIP支付方式改革已完成阶段目标，全县参加改革的50家定点医疗机构全部完成注册、联调，对于病历匹配度不高的个别定点医疗机构，我局正在抓紧时间督促改进。二是积极扩大参保，扩大基金盘。我局积极向汇报，我县于9月27日在县政府二会议室召开了西充县2022年城乡居民基本医疗保险征缴工作暨业务培训会，李莉在会上喊响了纪律要求，要求各参会者把城乡居民医保参保征缴工作摆上重要工作议程，讲政治、讲担当、抓具体，认真履职尽责，确保参保任务全面完成。

5.意识形态工作责任制落实不到位。

整改情况：

（1）针对意识形态工作重视不够，党组中心组未认真学习贯彻上级意识形态工作决策部署的问题，我局通过党组会、中心组学习、三会一课、学习强国学习平台等认真学习中省市县意识形态工作相关文件、会议精神，积极贯彻上级决策部署。印发了《西充县医疗保障局2021年意识形态工作年度计划》、《2021年西充县医保局落实意识形态工作责任制实施方案》，进一步加强和改进意识形态工作，落实党管意识形态原则，牢牢掌握意识形态工作的领导权和主动权。把意识形态工作摆在全局工作的重要位置，纳入重要议事日程，纳入党建工作责任制，纳入党的纪律监督检查范围，纳入领导班子和领导干部目标管理，促进党组意识形态工作由“虚”变“实”、由“宽”变“严”、由“软”变“硬”，切实做到守土有责、守土负责、守土尽责。

（2）针对2019年党组成员分工未明确分管领导和班子成员“一岗双责”责任问题，我局印发并集中学习了《班子成员一岗双责细则》，建立党建工作责任制，形成了党组统一领导，一把手负总责，分管领导具体抓，各股室抓落实的工作格局，实行集体领导与个人分工负责相结合，领导干部“一岗双责”，谁主管谁负责，一级抓一级，层层抓落实，做到党建工作与经济社会发展、业务工作同谋划、同部署、同推进、同考核。

（3）针对“学习强国”平台纳入人数少，参与度低，人均积分低的问题，我局自2020年下半年以来成立了以党组成员冯定琼同志为组长的专班，加强“学习强国”APP学习督导检查，坚持每日在微信群内公布前一日学习群组学习积分增长情况，截至目前，“中共西充县医疗保障局学习群组”纳入人数为30人，每日平均分稳定在40分以上，在全县排第二，仅次于妇联。

（二）关于群众身边腐败和不正之风方面

6.编外用工未报批。

整改情况：

目前，我局已严格执行临时用工报批制度，对人手特别紧张，任务特别繁重的岗位在安排临时人员时，坚持以责定岗，按规定程序报批，强化管理，严格落实岗位责任，明确岗位目标，对于不合规的津补贴支出一律取消。

7.违规列支费用。

整改情况：

（1）购买的2018年、2020年职工人身意外伤害保险保期已过，保险协议已失效，县医保中心已向职工通报情况，按照相关规定不再违规购买商业险。

（2）县医保中心对以往发放的各项福利津贴进行了认真清理，严格执行各项福利津贴发放的范围和标准，对相关人员作了政策宣传解释工作，对于不符合规定的群体不予发放。

（3）局机关、医保中心以巡察整改为契机，严格财经纪律，规范票据管理，制定了《关于加强和改进内部审计工作的实施意见》，成立了西充县医疗保障局内部审计工作领导小组，由局长罗云标任组长，副局长胡海任副组长，其他党组成员为成员的内部审计工作领导小组，负责对本单位及下属事业单位开展审计工作，促进了我局经济决策科学化、内部管理规范化、运行风险防控常态化。印发了《西充县医疗保障局“三重一大”决策制度实施办法》（西医保党组〔2021〕9号），进一步规范了我局重大事项决策、重要干部任免、重大项目安排和大额度资金的使用（简称“三重一大”）决策制度，加强了对决策“三重一大”事项的风险防控和监督管理，严禁各种虚假列支行为。

（三）关于基层党组织领导班子和干部抓党建方面

8.党建工作责任落实不力。

整改情况：

（1）严格落实主体责任。为了压实班子成员党建工作“一岗双责”，我局印发了《西充县医疗保障局班子成员“一岗双责”细则》，一是明确了局党组要切实把党建工作列入重要议事日程，定期研究，适时提出指导意见；充分发挥党组在党建工作中的领导作用，坚决执行党的决议。二是建立了党组成员分工负责制，每个党组成员按工作分管范围，负责指导分管部门的党建工作。三是我局将坚持党组理论学习中心组学习和自学相结合制度和讲党课制度，结合“医保大讲堂”，班子成员每人每年至少上一次党课。四是党组成员要积极参加支部的组织生活会和班子的民主生活会，认真开展批评与自我批评，自觉接受党组织的监督，模范执行党的决议。印发了《2021年医保局党建学习计划》、《2021年医保局支部学习安排》、《2021年医保局党员教育培训工作计划》、《2021年理论学习中心组专题学习安排意见》等文件，明确将学习写入党建工作计划，机关支部组织委员、办公室副主任袁胜波同志专职负责机关党建工作。

（2）严肃党内政治生活。我局严格执行等规定，规范开展机关政治生活，严格按照党建工作要求，落实好民主生活会、组织生活会、“三会一课”等制度。按照《西充县医疗保障局三会一课制度》，定期召开支部党员大会、党支部委员会和党小组会，结合“医保大讲堂”按时上好党课。

（3）积极发展入党积极分子。我局机关党支部于2021年上半年发展了张永龙、郭芮秀2名预备党员，支部党员人数达28人。截至目前，又培养了赵洪标、谢莉二位入党积极分子。

（4）立足现状缓解人员严重缺乏的问题。一是加强与县委编办沟通，争取编制，二是印发了《关于调整局班子成员工作分工的通知（西医保党组〔2021〕10 号）》和《西充县医疗保障局关于明确局机关股室职责及人员分工的通知（西医保〔2021〕11号）》，进一步明确各股室、干部职工职能职责，加强局机关的综合统筹，克服编制不足、人员紧缺的困难。三是2021年以来，我局举办“医保大讲堂”三期，开展业务培训十余场次，加强了人员的培训教育，进一步激发了干部职工工作积极性，提升了机关工作效能。

9.全面从严治党落实不到位。

整改情况：

（1）落实党风廉政建设主体责任，明确分管领导冯定琼和具体负责人袁胜波，抓好党风廉政建设工作，局党组每年至少4次专题研究党风廉政建设，制定了2021年医保局党风廉政建设实施方案。

（2）印发了《西充县医疗保障局“一岗双责”制度》，一是明确了局党组要切实把党建工作列入重要议事日程，定期研究，适时提出指导意见；充分发挥党组在党建工作中的领导作用，坚决执行党的决议。二是建立了党组成员分工负责制，每个党组成员按工作分管范围，负责指导分管部门的党建工作。三是我局将坚持党组理论学习中心组学习和自学相结合制度和讲党课制度，结合“医保大讲堂”，班子成员每人每年至少上一次党课。四是党组成员要积极参加支部的组织生活会和班子的民主生活会，认真开展批评与自我批评，自觉接受党组织的监督，模范执行党的决议。我局还坚持了常态化交心谈心和约谈提醒制度，不定期检查谈话记录。

（3）我局严格执行“三务”公开制度，已及时将局机关党建工作、财务收支情况、“三公”经费支出等在单位公开栏依法公开。

（四）其他方面

10.立行立改问题。

问题表现：巡察发现的财务管理类问题3个。

整改情况：

对于巡察发现的财务管理类问题，我局已按照相关规定立行立改，已报巡察组验收通过。在抓好整改落实的基础上，注重发挥治本效应，形成了一批内部控制、财务管理等长效机制，进一步巩固、扩大整改落实的成果。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系方式：电话188****8685；邮政地址 西充县南台街道建设路229号医保局5楼办公室；电子邮1974612117@qq.com。

中共西充县医疗保障局党组    

2021年11月11日