广元市打击欺诈骗保维护基金安全医疗保障基金专项治理典型案例

今年以来，市、县区医疗保障部门坚决贯彻国家、省医疗保障局“打击欺诈骗保、维护基金安全”安排部署，大力开展交叉检查、飞行检查，对全市定点医药机构进行了全覆盖检查，坚决查处了一批定点医药机构违规违法行为，有效整治了医疗乱象等损害群众切身利益问题。现将专项整治行动中查处的涉嫌欺诈骗保和重大违规典型案例予以通报，欢迎广大人民群众监督，主动举报违规违法线索，在全社会形成关心医保、爱护医保的良好生态。

欺诈骗保类案例

广元百姓痔瘘医院涉嫌骗保案。2019年4月，参保人员举报广元百姓痔瘘医院利用虚假手段诱导病员住院、涉嫌骗取医疗保障基金。经市医疗保障局核查，广元百姓痔瘘医院和参保人员勾结，采取虚假手术、编造病历等形式套取医疗保障基金，涉嫌欺诈骗保。4月28日，市医疗保障局将该案移送公安机关。经公安机关侦查，初步查明犯罪嫌疑人马某负责组织病员虚假住院，犯罪嫌疑人涂某及相关医护人员通过编造病历、虚假手术、虚假治疗等手段骗取医保基金。目前，已查实涉嫌骗保基金约84万元，马某、涂某等8名犯罪嫌疑人被检察机关批捕，案件已进入审查起诉阶段。

利州区中西医结合医院编造病历案件。市医疗保障局在检查中发现，利州区中西医结合医院在提供医保服务过程中，涉嫌编造病历骗取医保基金。针对该院涉嫌编造假病历虚假住院行为，市医疗保障局作出暂停该院住院服务、按重大违规行为缴纳违约金40.85万元的处理，并将该案移交公安机关。

重大违规案例

苍溪瑞祥医院重大违规案件。2019年6月，参保人员举报，苍溪瑞祥医院在提供服务过程中有不规范行为。经查，苍溪瑞祥医院在执行医保服务协议过程中，存在病历书写不及时不规范、药械违规加价、违规收费等多种违规行为。苍溪县医疗保障局根据医保服务协议，行政约谈该院院长，暂停该院医保服务协议3个月，追回超限价销售药品医保基金多支付金额和违规收费299.39万元，按照协议缴纳违约金40.85万元，下调2019年预算总额177.17万元，并以重大违规行为扣分，违规处理情况在全县通报。

昭化区磨滩卫生院编造化验报告案。根据群众举报，查实昭化区磨滩卫生院存在虚计B超和心电图费用、检查检验报告作假、院内财务监管不到位、药品耗材进销存账实不符、不合理用药（含超限用药）等违规行为。昭化区医保局按照《定点医院医保服务协议》和《定点医药机构量化考核细则》相关条款，追回该院变相套取的医保基金0.2万元和医保违规费用1.25万元，扣违规分值22分，按照协议缴纳违约金11000元。昭化区纪委监委对该院院长徐某、副院长李某给予党纪政纪处分；昭化区卫生健康局对该院医生赵某给予暂停医师执业3个月处理，并责成该院对检验科临聘人员白某和护士赵某给予辞退处理。

（广元市医疗保障局供稿）