南京合强58车辆伤害事故调查报告

2019年5月8日7时40分左右，南京合强混凝土有限公司工人孙正连在公司料仓内切割地面凸起的钢筋时被一辆正在运送水洗砂的单斗装载机撞倒，后该公司员工拨打了120及110，经120医护人员及法医到场确认，孙正连当场死亡。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）、《南京市生产安全事故报告和调查处理规定》（市政府令第268号）的有关规定，2019年5月10日，受溧水区人民政府委托，由区应急管理局会同区公安分局、监察委、总工会和洪蓝街道成立南京合强混凝土有限公司“5·8”车辆伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），共同展开事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、询问有关当事人、查阅有关资料，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、事故发生经过和事故救援情况

2019年5月8日上午，位于南京合强混凝土有限公司西侧料仓内，由于地面浇筑时间较长出现磨损，导致有钢筋裸露至地表，故该公司一勤杂工孙正连便独自前往料仓准备将一处裸露出地面约50厘米左右的钢筋锯掉。5月8日上午7时40分左右，南京合强混凝土有限公司一单斗装载机驾驶员卫阳文在料仓南侧装载完水洗砂后，左转弯由南向北驶入料仓。当时装载车前斗升高至离地面约1米的位置且装满水洗砂，进入料仓后，地面是倾斜角约为10%的向上斜坡，驾驶员卫阳文视线受阻，加上其疏于观察，没有注意到前方蹲在地上背对自己正在割锯钢筋的孙正连，导致其驾驶装载机前斗撞倒了距离料仓南门约27米处的孙正连，直至完全碾压过后卫阳文才发现孙正连倒在地上，身旁有一摊血迹。随后公司员工拨打了120及110，约20分钟后120医护人员到场确认孙正连已无生命特征。

二、事故发生的原因和事故性质

（一）事故的原因

1.直接原因

（1）装载机驾驶员卫阳文，安全意识淡薄，疏于观察，没有注意到装载机前方有人正在作业，驾驶前斗装有水洗砂的装载机将孙正连撞倒并从其身体上碾压过去，导致孙正连当场死亡，是此次事故发生的直接原因。
 （2）南京合强混凝土有限公司杂工孙正连，安全防范意识不强，独自蹲在公司料仓地面从事钢筋割锯作业，且背向装载机行驶通道，未及时发现驶向自己的装载机，从而未及时闪躲被碾压致死，也是此次事故发生的另一直接原因。

（3）南京合强混凝土有限公司料仓内地面有斜度10%左右的斜坡，满载料的装载机在行驶过程中存在视觉盲区，且交叉作业现场无人进行管理监护，是此次事故发生的又一直接原因。

2.间接原因

（1）南京合强混凝土有限公司，未严格落实安全生产主体责任，未对装载机驾驶员进行安全生产教育和培训，使其具备必要的安全生产知识，熟悉装载机安全操作规程，掌握安全操作技能，也未对公司杂工等从业人员进行必要的安全生产教育和培训，造成作业人员安全意识较低；隐患排查治理不到位，导致现场管理缺失，料仓内无现场管理人员和指挥人员，未及时发现孙正连独自在场割锯钢筋，且割锯钢筋作业与装载机运送货物存在交叉作业现象，未向相关人员进行安全交底；另外装载机作业现场未设置限速标志及安全警示标志，是造成此次事故发生的间接原因。
 （2）南京合强混凝土有限公司负责人张浩成，未依法履行安全生产管理职责，未健全本单位安全生产责任制，未对装载机驾驶员进行安全生产教育和培训，使其具备必要的安全生产知识，熟悉装载机安全操作规程，掌握安全操作技能，也未对公司杂工等从业人员进行必要的安全生产教育和培训，造成作业人员安全意识较低；督促检查本单位安全生产工作不到位，隐患排查治理不深入，交叉作业未安排现场管理人员及指挥人员，导致现场管理缺失，另外装载机作业现场未设置限速标志及安全警示标志，是事故发生的另一原因。

（二）事故性质

经调查认定，南京合强混凝土有限公司“5·8”车辆伤害事故是一起从业人员安全意识淡薄，相关单位及人员履行安全生产责任不到位所造成的一般生产安全责任事故。

三、事故责任的认定和对事故责任者的处理建议

装载机驾驶员卫阳文，安全意识淡薄，疏于观察，没有注意到装载机前方有人正在作业，驾驶前斗装有水洗砂的装载机直接从孙正连身体上碾压过去，导致孙正连当场死亡，对此次事故负有主要责任。

处理建议：由溧水区公安分局立案处理。

（二）南京合强混凝土有限公司，未严格落实安全生产主体责任，未对装载机驾驶员进行安全生产教育和培训，使其具备必要的安全生产知识，熟悉装载机安全操作规程，掌握安全操作技能，也未对公司杂工等从业人员进行必要的安全生产教育和培训，造成作业人员安全意识较低；隐患排查治理不到位，导致现场管理缺失，料仓内交叉作业无现场管理人员和指挥人员，装载机作业现场驾驶员存在视觉盲区，未设置限速标志及安全警示标志，对此次事故发生负重要责任。

处理建议：区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，对南京合强混凝土有限公司予以相应的行政处罚。

（三）南京合强混凝土有限公司负责人张浩成，未依法履行安全生产管理职责，未健全本单位安全生产责任制，未组织对装载机驾驶员进行安全生产教育和培训，使其具备必要的安全生产知识，熟悉装载机安全操作规程，掌握安全操作技能，也未对公司杂工等从业人员进行必要的安全生产教育和培训，造成作业人员安全意识较低；督促检查本单位安全生产工作不到位，隐患排查治理不深入，交叉作业未安排现场管理人员及指挥人员，导致现场管理缺失，装载机作业现场存在视觉盲区未设置限速标志及安全警示标志，导致发生生产安全事故，对此次事故发生负有一定责任。

处理建议：区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，对南京合强混凝土有限公司负责人张浩成处以年收入百分之三十的行政处罚。

四、事故防范和整改措施

（一）南京合强混凝土有限公司要牢固树立“红线”意识和“底线”思维，切实落实安全生产责任制。要求公司各级领导深入学习******、李克强***等中央领导同志关于安全生产的***批示，认真贯彻落实党的十九大、全国安全生产电视电话会议精神，层层落实责任制，严格安全管理，全员、全方位、全过程地抓好安全生产工作。要进一步完善安全管理制度，建立健全本单位安全生产责任制，明确从业人员岗位职责，将安全生产工作细化到每一个车间、每一个岗位、每一个人员。

（二）南京合强混凝土有限公司要举一反三，加强对厂区内叉车、装载机等特种车辆及工程机械的管理，完善岗位操作规程，对驾驶人员进行专题培训，在车辆行驶区间加设限速标志和安全警示标志，并对驾驶员行驶警告的道路转弯处及视觉盲区加装凸透镜；同时要严格落实其他从业人员三级教育培训制度，使其熟悉公司安全生产规章制度和安全操作规程，具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施等；深入开展安全隐患大排查大整治工作，对各岗位及设备进行风险辨识，对发现的隐患及时进行整治，在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；强化作业现场管理，对交叉作业区域进行必要的安全交底并落实专人指挥协调，切实把安全生产工作落到实处。

（三）洪蓝街道及各镇街要深入学习******、李克强***等中央领导同志关于安全生产工作的***批示，认真贯彻落实党的十九大、全国安全生产电视电话会议精神，从讲政治的高度，增强抓好安全生产工作的责任感和紧迫感。要认真吸取本次事故教训，要全方面、全覆盖地加强对辖区企业的检查力度，督促企业建立、健全本单位安全生产责任制、制定安全生产规章制度和操作规程、开展安全生产教育和培训、组织隐患排查治理情况等，并要求企业落实好主体责任，坚决遏制事故多发的势头，促进安全生产形势稳定好转。