南京隆才管理公司1120高处坠落事故调查报告

2018年11月20日12时50分许，在江宁区生命科学加速带9号厂房南侧，南京隆才企业管理有限公司施工人员在更换空调机房屋面板时发生一起高坠事故，一人死亡，直接经济损失170万元人民币。

根据《安全生产法》、《南京市生产安全事故报告和调查处理规定》（市政府令第268号）的有关规定，受江宁区人民政府委托，区安监局牵头组织区监委、公安分局、总工会并邀请检察院派员组成事故调查组，共同对该起事故展开调查。事故调查组通过现场勘查、调阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对相关责任单位的处理意见和防范措施的建议，现将有关情况报告如下：

一、事故发生经过和事故救援情况

2018年11月20日，南京隆才企业管理有限公司总经理金成国派戴志祥带两名工人王金和许仕君到江宁区乾德路5号江宁生命科学加速带院内维修南京贝迪电子有限公司9号厂房南侧的空调机房屋面。9时许，戴志祥等三名工人来到乾德路5号与南京贝迪电子有限公司员工王为平进行工作对接。9时10分许，王为平帮戴志祥找来两块脚手板，戴志祥安排工人把脚手板抬到空调机房屋面。王金在屋面上把带来的绳子一端系在腰间，王卫平帮忙把绳子的另一端系在9号厂房二楼窗户栏杆上。然后，戴志祥离开屋面维修作业现场到4号厂房忙其它事情了。上午王金和许仕君在屋面拆除了4块彩钢岩棉板后，到食堂吃饭并短暂午休。12时40分许，王金让许仕君在地面做辅助工作，然后就上到屋面准备拆除剩余的彩钢岩棉板。王金在屋面上移动的过程中，两块彩钢岩棉板脱落折弯，王金随脚手板一起坠落至空调机房室内地面（坠落高度5.12米）致其头部损伤。经送南京逸夫医院抢救无效，于当日15时死亡。

二、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因：

（1）王金站在空调机房屋面上，因屋面板的跨度较大，承载力能力较小，不能承受其重量脱落，致其坠落地面。

（2）王金在空调机房屋面作业时，未按规定佩戴安全带。

2、间接原因：

（1）戴志祥违章指挥，在安全措施不到位的情况下，安排工人进行屋面拆除作业。

（2）南京隆才企业管理有限公司主要负责人法定安全职责履行不到位，未检查本项目的安全工作，及时消除安全隐患。

（3）南京隆才企业管理有限公司未按规定给高处作业人员配发安全带。

（4）南京隆才企业管理有限公司在高处作业施工前，未对作业人员进行安全技术交底。

（二）事故性质

事故调查组认为：这是一起一般生产安全责任事故。

三、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1、王金安全意识淡薄，违章作业，对该起事故负有责任，鉴于其在事故中已死亡，故不追究其责任。

2、戴志祥违章指挥，在安全措施不到位的情况下，安排工人进行屋面拆除作业，建议司法机关追究其刑事责任。

3、南京隆才企业管理有限公司主要负责人金成国安全生产法定职责履行不到位，未检查本项目安全工作及时消除隐患，对事故的发生负有领导责任，建议由安监部门对其进行行政处罚。

4、南京隆才企业管理有限公司在高处作业施工前，未按规定给作业人员配发劳动防护用品，未对作业人员进行安全技术交底，对该起事故的发生负有主要责任，建议由安监部门对南京隆才企业管理有限公司进行行政处罚。

四、事故防范和整改措施

1、南京隆才企业管理有限公司应按国家安全法律要求为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

2、南京隆才企业管理有限公司应加强对高处作业人员安全技术交底工作，确保工人了解高处作业安全风险及防范措施。

3、南京隆才企业管理有限公司应安排安全管理人员对工人作业情况进行巡查，及时制止并纠正工人违章行为。