辽宁XXXX建筑工程有限公司811一般坍塌事故调查报告

2020年8月11日，苏家屯区满融花园施工现场发生一起基坑局部坍塌事故，造成一人死亡，直接经济损失90万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故.报告和调查处理条例》，苏家屯区政府成立了由区应急局局长任组长、区应急局、区公安分局、区总工会、区城建局等部门为成员单位的事故调查组，并邀请了区纪委监委参加，对事故展开全面调查。

事故调查组通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过和原因。认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议和整改防范措施。现将调查情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况及死者信息

     1、建设单位基本情况：辽宁XXX房地产开发有限公司，住所：辽宁省沈阳市苏家屯区迎春北XXX-X号X门，类型：有限责任公司，法定代表人：戴某某，注册资本：人民币贰仟万元整，成立日期：2011年06月04日，营业期限：自2011年06月04日至长期。经营范围：房地产开发及开发的商品房销售；动产、不动产租赁及中介服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。统一社会信用代码：91210XXXXXX483724J。

     2、施工总承包单位：辽宁XXXX建筑工程有限公司，住所：辽宁省沈阳市康平县经济开发区XXX栋XXX室，类型：有限责任公司，法定代表人：宋某，注册资本：人民币肆仟万元整，成立日期：2013年10月15日，营业期限：自2013年10月15日至2023年10月14日。经营范围：房屋建筑工程、土建工程、市政工程、交通工程、环保工程、钢结构工程、内外墙防腐保温工程、建筑给排水工程、机电设备安装工程、建筑智能化工程施工、室内外装饰装修工程设计、施工；交通设备、市政设备、起重设备、锅炉安装；普通货运；固体废物治理；装饰材料销售；电梯安装与维修。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。统一社会信用代码：91210xxxxxxxx63174.

建筑业企业资质证书号码：D22XXXX779；资质类别及等级：建筑施工总承包二级；有效期：至2025年01月03日

安全生产许可证编号：辽JZ安许证字[2018]0085xx-x/x，有效期：2021年4月24日至2024年4月23日，满融花园项目于2020年8月28日取得施工许可证，手续齐全。满融花园项目已列入区城建局的正常监管。

3、监理单位：辽宁某程建设项目管理有限公司，住所：沈阳市和平区民族北街X号XX门，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：洪某某，注册资本：人民币叁佰万元，成立日期：1993年08月23日，营业期限：1993年08月23日至2033年08月月22日，经营范围：建设工程施工管理、招标代理、建设工程监理、市政公用工程监理、机电安装工程监理、在辽宁省内承接中、小型建设项目的工程总造价咨询服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。统一社会信用代码：9121***********16H，业务范围：房屋建筑工程监理甲级

4、基坑锚索施工单位：辽宁XX岩土工程有限公司，住所：辽宁省沈阳市沈北新区蒲河大道xxx号西十一区xx号楼x层，类型：有限责任公司，法定代表人：臧某某，注册资本：人民币叁仟万元整，成立日期：2019年07月24日，营业期限：自2019年07月24日至长期。经营范围：岩土工程、土石方工程、管道工程、安防工程、隧道工程、桥梁工程、房屋修缮工程、园林绿化工程、土木工程、市政工程、水利工程、钢结构工程、防腐保温工程、室内外装饰装修工程、地基与基础工程设计、施工、计算机网络系统集成；机械设备租赁；电子产品、建筑材料、装饰材料销售。

（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。统一社会信用代码：9121xxxxxA0YTUP4XJ。

    2、死者信息：刘某某   男   民族：汉族  住址：辽宁省法库县包家屯乡包家屯村xxx号，身份证号：211226xxxxxxxx3618

    二、事故发生经过和应急救援情况

    1、事故经过：满融花园项目28号楼基坑是2021年7月末开挖的，基坑深5米，基坑距离西侧已建成楼房8米左右，基坑由施工总承包单位辽宁XXXX建筑工程有限公司进行土方挖掘施工。8月10日开始对对基坑西侧安装护壁桩，护壁桩锚索由建设单位辽宁XXX房地产开发有限公司发包给辽宁XX岩土工程有限公司。8月11日上午，辽宁XXXX建筑工程有限公司生产经理韩某安排焊工任某某和工人刘某某（无焊工证）对西侧的护壁桩上加固铁网，由任某进行监护。铁网的尺寸为1米x4米，需要焊接5层才能从基坑底部达到地面高度，当天上午总监钟某某在巡视检查过程中发现刘某某在护壁桩和护坡之间进行焊接作业，存在安全隐患，于是告知了生产经理韩某和安全员孙某某，韩某和孙某某到现场把在护壁桩和护坡之间进行焊接作业的刘某某喊了出来，口头进行了安全教育。中午钟某某下达了监理通知书，内容为：工人在护壁桩内侧进行防护施工，由于护壁桩旁见松土，要求施工人员立即停工；由总承包单位安全员孙某某签收，下午钟某某到现场检查时发现刘某某仍然护壁桩和护坡之间进行焊接作业，再次告知韩某，韩某到现场把刘某某喊了出来，告诉刘某某不要在护壁桩和护坡之间进行焊接作业，钟某某和韩某走之后，刘某某再次到护壁桩和护坡之间进行焊接作业，当刘某某焊接到第二层的时候，任某某切割了一块铁网递给在护壁桩和护坡之间进行焊接作业的刘某某，14时54分42秒，刘某某在补焊这块铁网时身后的护坡回填土突然坍塌，刘某某被埋在护壁桩和护坡之间，任某某看见刘某某被埋立即喊人进行施救，并喊来现场的一台挖掘机，将刘某某被埋处的三根护壁桩放倒后，施工员翟某某与任某某和其他工人一同将刘某某救了出来。

    2、事故应急救援情况：

事故发生后，辽宁XXXX建筑工程有限公司施工员翟某某电话告知生产经理韩某和甲方代表张某某，张某某立即拨打了120急救电话，然后跑到工地大门外等待120，大约10分钟左右120赶到现场，将刘某某送到苏家屯区中心医院进行救治，张某某和安全员孙某某陪同伤者一同到医院，刘某某当晚进行了手术，8月12日凌晨医院宣告刘某某死亡。居民死亡医学证明确认的死亡原因为创伤性休克、血气胸。死者家属拨打了110报警电话。

苏家屯区应急管理局于8月2日凌晨接到区公安分局指挥中心电话后立即责成区城建局安全监督站进行核实，确认情况属实后立即形成书面材料上报区委、区政府和市应急管理局。

上图为事故现场照片

上图为事发基坑位置

    三、事故发生的原因和事故性质

   （一）直接原因

刘某某安全意识淡薄，不听劝阻，多次违章进入护壁桩与护坡之间进行焊接作业，导致坍塌被埋是事故的直接原因。

（二）间接原因

   满融花园28号楼基坑加固施工前没有进行安全风险辩识，安全技术交底流于形式，没有制定防范措施。

（三）事故性质

根据以上事故原因分析，该起事故为生产安全责任事故。

    四、责任认定及处理建议

1、刘某某安全意识淡薄，不听劝阻，多次违章进入护壁桩与护坡之间进行焊接作业。对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，免于追究责任。

2、李某：辽宁XXXX建筑工程有限公司满融花园项目经理，是该项目安全生产第一责任人，没有认真履行主要负责人的安全生产职责，对事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项、第七项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项及《沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》，拟对其处以上一年收入百分之三十的罚款。

3、韩某：辽宁XXXX建筑工程有限公司满融花园项目生产经理、现场负责人，没有认真履行主要负责人的安全生产职责，对已发现的事故隐患没有彻底整改并消除，对事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项、第七项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项及《沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》，拟对其处以上一年收入百分之三十的罚款。

4、钟某某：辽宁某程建设项目管理有限公司施工总监，没有认真履行监理职责，虽然下达了监理通知书要求整改，要求施工单位暂时停止施工，在施工单位没有整改到位和消除隐患的情况下没有及时上报建设单位和有关主管部门，对事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项及《沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》，拟对其处以上一年收入百分之三十的罚款。

5、孙某某：辽宁XXXX建筑工程有限公司满融花园项目安全员没有认真检查本单位的安全生产情况，及时排查生产安全事故隐患，有效制止三违行为，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条及《沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》，责令辽宁XXXX建筑工程有限公司暂停安全员职业职格六个月。

6、张某某：辽宁XXX房地产开发有限公司做为满融花园项目的甲方代表，没有认真履行甲方的管理职责，对事故发生负有责任，建议由辽宁XXX房地产开发有限公司依据公司相关规章制度给予处分。

7、辽宁XXXX建筑工程有限公司没有认真落实企业的安全生产主体责任，安全管理工作存在疏漏，不掌握项目经理的履职尽责情况，刘某某无特种作业证进行焊接作业无人管理，危险作业的监护人员没有真正发挥监护作用，施工现场安全管理人员不足，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项及《沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》，拟对其处以罚款人民币贰拾壹万元的行政处罚。

五、事故防范措施及建议

1、辽宁XXXX建筑工程有限公司必须全面落实企业安全生产主体责任，变更项目经理，召开现场安全教育会议，认真吸取事故教训、举一反三，完善特种作业人员安全管理制度，全面排查，查风险和除隐患，完善安全生产规章制度和操作规程，制定防范措施，杜绝违章作业，提升施工单位安全管理水平。

2、辽宁XXX房地产开发有限公司做为项目开发单位，要对施工全过程加强安全检查与管理，保证安全投入，避免事故发生。

3、监理单位要认真履行监理工作职责，加强对施工现场的安全检查，认真排查事故隐患，对于阻止不了，可能引发事故的严重问题及时上报行业主管部门。

4、区城建局要加强对开发单位和施工总承包单位的安全检查与督导，督促企业全面落实安全生产主体责任，完善安全管理制度，保证安全投入，杜绝违章操作。

以上有关单位要将对相关人员的处理，防范措施、建议落实情况在9月末前上报8.11一般高处坍塌事故调查组备案。

                  8.11一般坍塌事故调查组

                        二〇二一年九月十日