部门动态国家医保局这两部医保新规正式施行

为了规范医疗保障领域行政处罚程序,确保医疗保障行政部门依法实施行政处罚,维护医疗保障基金安全,国家医保局公布了《医疗保障行政处罚程序暂行规定》,并印发了《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》,自2021年7月15日起同时施行。

一、医疗保障行政处罚程序暂行规定

《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(以下简称《规定》)明确,医疗保障领域行政处罚由违法行为发生地的县级以上医疗保障行政部门管辖。法律、行政法规、部门规章另有规定的,从其规定。医疗保障异地就医的违法行为,由就医地医疗保障行政部门调查处理。仅参保人员违法的,由参保地医疗保障行政部门调查处理。

1、医保行政部门如何开展行政执法 

《规定》提出,可采取下列措施:进入被调查对象有关的场所进行检查,询问与调查事项有关的单位和个人,要求其对有关问题作出解释说明、提供有关材料;采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料;从相关信息系统中调取数据,要求被检查对象对疑点数据作出解释和说明;对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存;聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查;法律、法规规定的其他措施。

2、针对简易程序的行政处罚
《规定》指出,违法事实确凿并有法定依据,对公民处

以二百元以下、对法人或者其他组织处以三千元以下罚款或者警告的行政处罚的,可以当场作出行政处罚决定。

3、对于行政处罚的执行结果

《规定》明确,退回的基金退回原医疗保障基金财政专户;罚款、没收的违法所得依法上缴国库。

4、若当事人逾期不履行行政处罚决定 

《规定》提出,作出行政处罚决定的医疗保障行政部门可以采取下列措施:到期不缴纳罚款的,每日按罚款数额的百分之三加处罚款,加处罚款的数额不得超出罚款的数额;依照《中华人民共和国行政强制法》的规定申请人民法院强制执行。医疗保障行政部门批准暂缓、分期缴纳罚款的,申请人民法院强制执行的期限,自暂缓或者分期缴纳罚款期限结束之日起计算。

5、对于行政执法办案的相关期限 

《规定》明确,医疗保障行政部门对依据监督检查职权或者通过投诉、举报、其他部门移送、上级交办等途径发现的违法行为线索,应当自发现线索或者收到材料之日起十五个工作日内予以核查,并决定是否立案;特殊情况下,经医疗保障行政部门主要负责人批准后,可以延长十五个工作日。

医疗保障行政部门在收集证据时,在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下,经医疗保障行政部门负责人批准,可以先行登记保存,并应当在七个工作日内及时作出处理决定。

适用普通程序办理的案件应当自立案之日起九十日内作出处理决定。

因案情复杂或者其他原因,不能在规定期限内作出处理决定的,经医疗保障行政部门负责人批准,可以延长三十日。

案情特别复杂或者有其他特殊情况,经延期仍不能作出处理决定的,应当由医疗保障行政部门负责人集体讨论决定是否继续延期,决定继续延期的,应当同时确定延长的合理期限,但最长不得超过六十日。

二、规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法

《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》(以下简称《办法》)规定,法律、法规、规章设定的罚款数额有一定幅度的,在相应的幅度范围内分为从重处罚、一般处罚、从轻处罚。罚款为一定幅度的数额,并同时规定了最低罚款数额和最高罚款数额的,从轻处罚应低于最高罚款数额与最低罚款数额的中间值,从重处罚应高于中间值;罚款为一定金额的倍数,并同时规定了最低罚款倍数和最高罚款倍数的,从轻处罚应低于最低罚款倍数和最高罚款倍数的中间倍数,从重处罚应高于中间倍数。

此外,同时具有两个以上从重情节、且不具有从轻或者减轻情节的,应当在违法行为对应的处罚幅度内按最高档次实施处罚。同时具有两个以上从轻情节、且不具有从重情节的,应当在违法行为对应的处罚幅度内按最低档次实施处罚。同时具有从重和从轻或减轻情节的,应当根据违法行为的性质和主要情节确定对应的处罚幅度,综合考虑后实施处罚。

1、不予处罚的情形 

未满十四周岁的未成年人实施违法行为的;

精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的;

违法事实不清,证据不足的;

违法行为轻微并及时改正,未造成危害后果的;

当事人有证据足以证明没有主观过错的,法律、行政法规另有规定的,从其规定;

违法行为在二年内未被发现的,不再给予行政处罚;涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的,上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。

前期规定的期限,从违法行为发生之日起计算;违法行为有连续或继续状态的,从行为终了之日起计算。

法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。

2、应当从轻或减轻处罚的情形 

已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的;

主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的;

受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的;

主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据,并经查证属实的;

积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的;

主动投案向行政机关如实交代违法行为的;

法律、法规、规章规定应当从轻或减轻处罚的其他情形。

3、可以从轻或减轻处罚的情形 

尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的;初次违法且危害后果轻微并及时改正的;法律、法规、规章规定可以从轻或减轻处罚的其他情形。

4、应当从重处罚的情形

违法情节恶劣,造成严重危害后果的;

责令改正拒不改正,或者一年内实施两次以上同一性质违法行为的;

妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法调查、处理其违法行为的;

故意转移、隐匿、毁坏或伪造证据,或者对举报投诉人、证人打击报复的;

法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。

转自《中国医疗保险》