菏泽市医保局对市政协十六届一次会议第310号提案加大惠菏

菏医保字〔2022〕14号                签发人：段清正

对市政协十六届一次会议

第310号提案的答复

尊敬的胡珺翰委员：

您提出的《加大“惠菏保”项目推广力度的建议》（第310号）收悉，非常感谢您对我市医疗保障事业的关心和支持，结合有关医保政策和当前工作实际，现答复如下：

为健全完善多层次医疗保障体系,加快推进商业补充医疗保险与基本医疗保险、大病保险、医疗救助、特惠保等有效衔接,进一步提升参保人员医疗保障水平，在全民医疗保险制度基础上建立广覆盖,可衔接,可持续的商业补充医疗保险制度,着力减轻人民群众重特大疾病负担。2021年4月8日，医保局联合财政局、卫健委、扶贫办、税务局5部门联合下发《关于促进商业补充医疗保险“惠菏保”发展的实施办法》，菏泽市首款定制型普惠补充医疗保险应运而生。

        一、工作情况

（一）政策支持方面。“惠菏保”是由政府主导，商业化运作、群众自愿参保、保险公司承担保险责任，与社会医疗保险相衔接，面向全体基本医疗保险参保人员的补充型医疗保险。市医保局、市财政局等相关部门充分发挥各自职能优势,在政策制定、产品设计、宣传推广、保费征收和监督管理等方面予以积极支持,协助承保机构做好各项服务保障工作,努力提高人民群众参保积极性,促进多层次医疗保障体系更好发挥统筹共济和梯次减负作用。

（二）宣传发动方面。自2021年9月9日“惠菏保”上线以来，我局就加大了宣传引导，在菏泽市广播电视台举办了“惠菏保”上线启动发布会，在广播电台FM94.8频道，行风热线栏目插播“惠菏保”的广告宣传，并在重要街道天桥广告张贴了“惠菏保”参保公众号；印发了“惠菏保”的明白纸、致市民的一封信以及“惠菏保”的三折页、易拉宝、“惠菏保”大病特药及特殊药品定点医疗机构定点药店的明细单，并通过在抖音、快手APP上发布短视频等多种方式进行宣传；在7县4区召开了“惠菏保”的宣传动员大会，部分乡镇、村庄也开展了“惠菏保”征收动员会议。

（三）缴费保障方面。“惠菏保”是一款商业补充医疗保险。2021年度缴费按照每人每年129元，享受最高350万元的报销额度。职工可使用医保卡个人账户余额为自己及直系亲属（父母、配偶、子女）投保缴费。同时，“惠菏保”保障范围广泛，在提升医保范围内住院费用报销比例的同时，还将基本医保范围外住院医疗费用、大病保险特药费用、八种特殊疗效药品费用纳入报销范围，只要参保菏泽市职工医保、城镇居民医保的人民群众，都可以直接参保“惠菏保”，享受同等待遇，参保接近实现“零门槛、全覆盖”，不限年龄、不限职业、不限既往病史。

（四）参保理赔方面。“惠菏保”理赔采用“一站式、两单制”结算，实现基本医保和“惠菏保”出院同步即时报销，为了方便参保群众理赔办理，开发了“惠菏保”投保平台，关注“惠菏保”公众号或者直接扫描公众号二维码实现一键参保模式。“惠菏保”一站式理赔已经对接完毕，当天就已有居民开始使用报销住院医疗费用，结合医保+“惠菏保”，当日出院患者总报销比例从67.98%提升到了79.53%，患者自负比例大幅降低，12月6日当日住院医疗费用总花费18.97万元，经医保+“惠菏保”报销完毕后患者仅承担3.88万元，菏泽市医保定点医院出院即可“一站式报销”，解决“看病垫资，理赔跑腿”的问题。

二、下步工作打算

对您所提建议，我们将结合全市实际，认真开展调研，满足人民群众多样化的健康保障需求,不断增强人民群众的幸福感、获得感和安全感。

（一）加强医保政策的引导和宣传。“惠菏保”项目是我市一项创新举措，有助于我市群众解决重大疾病较重的医疗费用负担，增进民生福祉，有助于构筑菏泽人民健康保障防线，健全完善多元化的医疗保障体系。我市的“惠菏保”是第一年开办，宣传的力度、覆盖面还需要继续扩展，我们会进一步加大投入，提高群众的认知度，扩大覆盖面，让更多的人群参与进来，满足大家的需求。各级医保部门将积极发挥主观能动作用，加强正面宣传和舆论引导,充分运用电视、报纸和各类新媒体， 广泛宣传惠民政策和保险知识,增强人民群众的健康保险意识，增强人民群众的幸福感、获得感和安全感，共同营造良好工作氛围,确保各项工作顺利开展。

（二）进一步完善赔付手续。根据医疗保险数据、商业保险参保赔付数据等数据统计分析，完善“惠菏保”的保险责任以及赔付比例，既能让更多的人参保进来，享受福利，还能让商业保险公司能可持续跟进，在大数据的支持下实现惠民保的持续性，贯彻落实***、***发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），明确提出“加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品，研究扩大产品保险范围；到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。为了充分保障人民群众医疗保障水平，在确保信息数据安全的前提下,各级医保部门将充分发挥“互联网+医保”的优势，不断优化完善医疗保障信息系统功能,为商业补充医疗保险实现“一站式-两单制”理赔结算做好技术支持,简化赔付手续,提高服务效率。同时，注重培养技术型人才，做好系统的运行和维护，更好地方便群众就医、报销。

（三）建立健全“惠菏保”长效运行机制。未来，“惠菏保”项目覆盖面将进一步扩大，惠及群众数量将进一步提升，需要建立健全长效运行机制。明确经营参与主体的资质标准，完善准入和准出机制、盈亏平衡补贴机制等，确保“惠菏保”项目长期可持续经营；探索构建数据信息共享平台，按照确保用户隐私安全、数据脱敏等原则，打通传统医疗机构、基本医保和商业保险机构之间的信息交互通道，推动医保与商保数据共享，为“惠菏保”的精准定价和迭代演进等提供更精准的数据支撑。

再次感谢您对我市医疗保障事业的关心支持与宝贵建议。

菏泽市医疗保障局

2022年6月29日

（联系人：成  利  联系电话：0530--5026602）