1121丹灶高处坠落事故调查报告

　　2016年11月21日9时左右，位于佛山市南海区丹灶镇金沙高海盘金路3号的原佛山市南海区帝丰家具有限公司厂房内，施工人员徐恒飞在更换厂房顶棚过程中，从高约9米的厂房顶棚坠落至地面，经抢救无效死亡。为查清事故经过、原因和损失，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定及佛山市南海区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局组织调查一般生产安全事故的批复》（南府复〔2014〕391号）的文件要求，我区成立了“11•21”丹灶高处坠落事故调查组，由区安监局、监察局、市公安局南海分局、总工会、人社局、丹灶镇等单位人员组成，并邀请区人民检察院派员参加，由区安监局副局长冯仕良担任组长。经调查取证和分析研究，事故原因已查明。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故概述

　　（一）事故名称：“11•21”丹灶高处坠落事故。

　　（二）事故发生时间：2016年11月21日9时左右。

　　（三）事故发生地点：佛山市南海区丹灶镇金沙高海盘金路3号。

　　（四）事故单位（个人）：佛山市大东南电器有限公司、温常德。

　　（五）事故类别：一般生产安全事故。

　　（六）事故伤亡人数：1人死亡。

　　二、事故基本情况

　　（一）事故单位（个人）基本情况：

　　佛山市大东南电器有限公司（以下简称大东南公司），《营业执照》注册号：440***********0；住所：佛山市江湾一路29号之二；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：庞启东；注册资本：人民币叁佰万元；成立日期：1998年10月29日；营业期限：长期；经营范围：经销：普通机械及设备，机电设备，电器，电线电缆，建筑材料，五金电器，低压电器及元件。高压电器产品、机械、陶瓷器设备的生产（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　温常德，男，汉族，1967年4月10日出生；住址：四川省威远县镇西镇新屋村；公民身份证号码：511024****。

　　（二）死者的基本情况

　　徐恒飞，男，汉族，1991年9月6日出生；住址：广东省怀集县大岗镇大钟村委会下旵村；公民身份号码：441224****。徐恒飞是南海区丹灶镇金沙高海盘金路3号厂房瓦面拆旧换新工程的包工头，无建筑施工相关资质，无特种作业操作证（高处作业）。

　　（三）项目的基本情况

　　施工项目名称为南海区丹灶镇金沙高海盘金路3号厂房改建，发包方为大东南公司，承包方为温常德。温常德无建筑施工相关资质，并将该项目中的瓦面拆旧换新工程通过黄海权介绍转包给徐恒飞。

　　三、事故发生经过、救援过程及善后处理

　　（一）事故发生经过：2016年11月21日上午9时左右，南海区丹灶镇金沙高海盘金路3号厂房改建工程工地上，承接瓦面拆旧换新工程的徐恒飞，和工人苏维甫、罗扶清、徐全飞和黎云飞共5人在高约9米的1号车间顶棚进行瓦面更换作业，在拉泡沫瓦的过程中，未佩戴安全绳的徐恒飞突然踩空而坠落至地面。

　　（二）事故救援过程：工人苏维甫立即拨打120急救电话，徐恒飞经送医院抢救无效死亡。事故发生后，丹灶安监局、丹灶派出所等单位立即派员赶赴现场对事故进行调查及善后处理工作。

　　（三）事故善后处理情况：事故发生后，丹灶镇政府组织大东南公司与死者家属进行协商赔偿事宜。大东南公司与死者家属已签订《调解协议书》，并已向死者家属支付赔偿款项。

　　四、事故原因及性质

　　（一）事故调查组认定本起事故的原因如下：

　　1. 直接原因：

　　徐恒飞在高约9米的1号车间顶棚进行瓦面更换作业时未佩戴安全帽、安全绳，在拉泡沫瓦的过程中突然踩空而坠落至地面导致死亡，这是本起事故发生的直接原因。

　　2.间接原因：

　　徐恒飞在没有相应施工资质的情况下承接温常德分包的瓦面拆旧换新工程，没有特种作业操作证（高处作业）仍从事高处作业，是导致本起事故发生的间接原因之一。

　　大东南公司将厂房改建工程发包给无相应施工资质的温常德施工，且对施工现场安全缺乏有效监管，没有及时发现并制止徐恒飞进行高处作业时未佩戴安全帽、安全绳的危险作业行为，是导致本起事故发生的间接原因之二。

　　温常德在没有相应施工资质的情况下承接大东南公司发包的厂房改建工程；将瓦面拆旧换新工程又分包给也无相应施工资质的徐恒飞施工；对施工现场安全缺乏有效监管，没有及时发现并制止徐恒飞进行高处作业时未佩戴安全帽、安全绳的危险作业行为；施工现场未设置安全警示标志。这是导致本起事故发生的间接原因之三。

　　（二）事故性质

　　经过对事故的调查，分析事故的原因，根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第（四）项的规定，认定本起事故为一般生产安全责任事故。

　　五、事故的责任认定及处理建议

　　死者徐恒飞在没有特种作业操作证（高处作业）、未佩戴安全帽、安全绳的情况下从事高处作业；在没有相应施工资质的情况下承接温常德分包的瓦面拆旧换新工程；承接工程现场未就高处作业设置相应安全防护设施，导致本起事故发生，对事故的发生负有责任。鉴于徐恒飞已在本起事故中死亡，建议免予对其追究相应处理。

　　佛山市大东南电器有限公司将厂房改建工程发包给无相应施工资质的温常德施工，且对施工现场安全缺乏有效监管，没有及时发现并制止徐恒飞进行高处作业时未佩戴安全帽、安全绳的危险作业行为，导致本起事故的发生，对事故的发生负有责任。建议由区安全生产监督管理局依法对其调查处理。

　　温常德在没有相应施工资质的情况下承接大东南公司发包的厂房改建工程；又将瓦面拆旧换新工程分包给也无相应施工资质的徐恒飞施工；对施工现场安全缺乏有效监管，没有及时发现并制止徐恒飞进行高处作业时未佩戴安全帽、安全绳的危险作业行为；施工现场未设置安全警示标志，导致本起事故的发生，对事故的发生负有责任。建议由区安全生产监督管理局依法对其调查处理。

　　六、事故教训和防范措施

　　本起事故教训是深刻的，部分单位（个人）不重视安全生产，安全生产意识薄弱，对从事高处作业的危险性认识不足，安全防范意识淡薄，导致事故发生。为加强对同类事故的监管，杜绝类似事故的发生，具体采取如下防范措施：

　　（一）生产经营单位（个人）要积极履行好自身的安全生产管理职责，不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。对从业人员加强安全生产教育和培训，提高其安全防范意识，及时制止并纠正违章操作和违反劳动纪律行为。

　　（二）政府相关行政主管部门要加大安全生产监管力度，督促相关生产经营单位要加强行业自律管理，要加强对安全生产的监管，坚决查处不具备安全生产条件的违法作业行为，及时发现并对出现的安全隐患进行整改，有效预防和遏制此类生产安全事故的发生。

　　（三）政府相关行政主管部门要加强安全生产宣传教育，提高从业人员的安全生产知识和自我安全保护意识，从源头上防止和减少生产安全事故的发生。

　　“11•21”丹灶高处坠落事故调查组   

　　2017年1月9日