光明区玉塘街道精华学校新校区改建工程项目工地513物体打击事故调查报告

　　2021年5月13日10点30分许，光明区玉塘街道田寮社区精华学校新校区改建工程项目工地发生一起物体打击事故，造成一人死亡。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令493号）的规定，光明区人民政府批准成立了由区领导任调查组组长，区应急管理局、区住房建设局、区教育局、光明公安分局、区群团工作部（总工会）、玉塘街道办事处为成员单位的事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询等，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。具体情况如下:

　　一、事故基本情况

　　（一）事故相关单位概况

　　1.建设单位：深圳市光明区精华学校（以下简称“精华学校”），统一社会信用代码：5244***********16F，类型：民办非企业单位，法定代表人：范海绵，成立登记日期：2003年7月16日，住所：深圳市光明区凤凰街道塘尾水库路5号，业务范围：全日制小学、初中，该学校于2019年03月06日取得《民办非企业单位登记证书》，证书有效期至2023年03月06日，并取得《中华人民共和国民办学校办学许可证》，有效期限至2022年8月31日。

　　2.装饰工程承包单位：深圳市恒泰兴装饰设计工程有限公司（以下简称“恒泰兴公司”），法定代表人：钟泰幸，统一社会信用代码：9144***********95W，类型为有限责任公司，成立日期为2012年8月14日，住所：深圳市宝安区西乡街道劳动社区西乡大道宝源华丰总部经济大厦C座一楼101号，主要经营范围：建筑装饰设计，室内外装饰设计；建筑室内外装饰工程的施工等。建筑业企业资质证书资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包贰级资质，证书编号为D344117942，有效期至2021年08月23日。

　　3.拆除工程施工单位：深圳市新杞梓物业管理有限公司（以下简称“新杞梓物业公司”），法定代表人：范海童，统一社会信用代码：91440300MA5EP90G08，类型：有限责任公司，成立日期：2017年8月18日，住所：深圳市光明新区公明街道华发北路华发写字楼504室，主要经营范围：物业管理，酒店管理；物业清扫保洁，搬家服务；绿化工程，消防工程，装饰工程。无相关建筑项目资质。

　　4.何观海（男，27岁，广东省湛江市人，废弃墙拆除个体施工队负责人），该个体施工队主要从事清拆建筑工程工作，未在工商部门注册登记，无固定作业人员，无固定办公场所，未取得《建筑业企业资质等级标准》中的建筑业企业资质。

　　5.尹县兴（男，44岁，江西省吉安市人，废弃墙拆除个体施工队负责人），该个体施工队主要从事清拆建筑工程工作，未在工商部门注册登记，无固定作业人员，无固定办公场所，未取得《建筑业企业资质等级标准》中的建筑业企业资质。

　　6.邓小道（男，62岁，江西省高安市人，废弃墙拆除个体施工队负责人），该个体施工队主要从事清拆建筑工程工作，未在工商部门注册登记，无固定作业人员，无固定办公场所，未取得《建筑业企业资质等级标准》中的建筑业企业资质。

　　（二）事故工程概况

　　事故工程为精华学校装饰项目，工程地址位于深圳市光明区玉塘街道田寮社区田盛路69号E、F栋建筑物。精华学校因地铁13号线建设需要，计划从原校区（凤凰街道塘尾水库路5号）搬迁至田寮社区田盛路69号原友邦胶袋印制有限公司厂区内的新校区。2020年9月7日，精华学校与友邦胶袋印制有限公司签订《租赁合同》，租赁位置厂区宿舍楼E、F栋及G、H栋物业，建筑面积约为15720平方米，用于开办学校、食堂。E、F栋建筑物共7层（地下1层，地面6层，出事区域位于地面4层的1-506）。精华学校（业主单位）于2021年5月7日向田寮社区工作站进行了小散工程和零星作业安全生产备案（备案号138），田寮社区工作站于2021年5月12日印发了备案回执。

　　涉事项目为精华新校区清拆建筑垃圾项目，施工内容为清拆建筑垃圾等，是精华学校装饰项目的一部分。2021年4月，精华学校将E、F栋建筑物装饰项目发包给了恒泰兴公司，并签订了《深圳市光明区精华学校工程承包合同》及《安全文明施工方案》，施工范围：局部拆除、内墙铲灰、室内油漆、水电局部、瓷砖翻新、门窗修复、外墙翻新等，工程总价90万元。其中，双方于5月6日另签订《施工工程合同》并约定安全管理义务，合同约定精华学校将新校区清拆建筑垃圾项目以60万价格（含清运费用）交由恒泰兴公司施工。

　　2021年5月7日，恒泰兴公司将精华学校新校区装饰项目中的清拆建筑垃圾项目（E、F栋建筑物）发包给了新杞梓物业公司，双方签订了《施工工程合同》，合同内容为拆除建筑垃圾（含清运至操场、废弃木料清除）等，工程总价55万元。

　　2021年5月8日，新杞梓物业公司将精华学校新校区E、F栋建筑内的废弃墙体拆除工程承包给何观海个人施工，双方并签订了《施工工程合同》，工程内容为废弃墙体拆除、垃圾清运至操场，工期为10天，自2021年5月13日至5月23日，工程总价为41万元。

　　2021年5月8日，何观海与尹县兴签订了《施工工程合同》，将精华学校新校区废弃墙拆除项目转包给尹县兴个人施工，工程内容为拆除废弃墙体、垃圾清运至操场，工期为10天，其中约定施工工程价格结算及付款方式：墙体拆除费用26元每平方，墙体瓷砖拆除18元每平方，每套卫生间（含厨房）拆除为20800元，铲车费用20000元。

　　2021年5月11号，尹县兴联系邓小道一起做精华学校新校区改建工程的砖墙拆除工作，工资费用以拆除墙体的面积每平方米20元计算，墙体全部拆掉后再统一进行结算，二者口头约定施工费用，没有签订书面合同。5月12号，邓小道通过老乡朋友关系找来刘维长、陈池生、邓荣喜等工人，口头约定工资费用以拆除墙体的面积每平方米18元计算，墙体全部拆掉后再统一进行结算，工人施工内容为拆除废弃墙体、将拆除的建筑垃圾清运至操场。

　　（三）相关人员基本情况

　　1.刘维长，死者，男，身份证住址：江西省宜春市高安市，是邓小道临时招用废弃墙拆除的临时工。

　　2.何观海，男，27岁，身份证住址：广东省湛江市廉江市，废弃墙拆除个体施工队负责人。

　　3.尹县兴，男，44岁，身份证地址：江西省吉安市安福县，废弃墙拆除个体施工队负责人。

　　4.邓小道，男，62岁，身份证地址：江西省高安市，废弃墙拆除个体施工队负责人。

　　5.范海童，男,34岁，身份证地址：广东省深圳市龙华新区，新杞梓物业公司法定代表人。

　　6.钟泰幸，男，36岁，身份证地址：广东省深圳市宝安区，恒泰兴公司法定代表人。

　　二、事故发生经过、事故救援与应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2021年5月13日上午8时许，工人刘维长、陈池生等到精华学校新校区改建工地E栋建筑物进行墙体拆除工作。10时30分许，工人刘维长在E栋5楼506室拆除室内的厨卫间隔墙，工人陈池生从隔壁505房间看到刘维长（死者）正在砸墙。期间，工人陈池生去了一趟6楼，刘维长在拆墙作业过程中不慎被掉落的墙块砸伤胸部，后倒在拆除的墙体上。大约5分钟后，工人陈池生回到5楼，看到工人刘维长已经躺在倒下的隔墙上，便立即跑去查看，发现刘维长受伤，立马叫来了附近工友并拨打了120急救电话，后与救护人员一起将刘维长送至国科大医院西院区。

　　经查：

　　1.事故现场倒塌墙面为精华学校新校区改建工地E栋宿舍5楼506室的厨卫间隔墙，事发当天刘维长（死者）负责拆除E栋宿舍5楼506室的墙体，其使用的作业工具只有铁锤。

　　2.事故现场有大块断口整齐的已拆除墙体和散落的整块状砖块，未拆除砖墙断口圆钝，地面留有大量碎砖。涉事工人采取人工拆除方式拆除墙体，碎砖块是采用铁锤拆除，其采取底部掏掘、推倒的方式拆除隔墙行为，不满足《建筑拆除工程安全技术规范》JGJ 147-2016第5.1.1条规定：人工拆除施工应从上至下逐层拆除，并应分段进行，不得垂直交叉作业；第5.1.3条规定：当人工拆除建筑墙体时，严禁采用底部掏掘或推倒的方法。

　　3.事故现场未见稳定的结构或脚手架，拆除墙体作业附近风险较高，不满足《建筑拆除工程安全技术规范》JGJ 147-2016第5.1.2条规定：当进行人工拆除作业时，水平构件上严禁人员聚集或集中堆放物料，作业人员应在稳定的结构或脚手架上操作。

　　4.拆除墙体工程施工前，恒泰兴公司、新杞梓物业公司以及何观海个体施工队、尹县兴个体施工队、邓小道个体施工队均未制定拆除工程施工作业方案，均未对拆除墙体施工的作业人员进行岗前安全教育和培训及书面安全技术交底，均未在拆除施工现场划定危险区域、设置警戒线和相关的安全警示标志，不满足《建筑拆除工程安全技术规范》JGJ 147-2016第6.0.1条规定：拆除工程施工组织设计和安全专项施工方案，应经审批后实施；第6.0.2条规定：拆除工程施工前，应对作业人员进行岗前安全教育和培训，考核合格后方可上岗作业；第6.0.3条规定：拆除工程施工前，必须对施工人员进行书面安全技术交底，且应有记录并签字确认。第6.0.4规定：拆除工程必须按施工组织设计、安全专项施工方案实施；在拆除施工现场划定危险区域，设置警戒线和相关的安全警示标志，并由专人监护。

　　5.精华学校按照《深圳市小散工程和零星作业安全生产纳管暂行办法》第十六条、第十七条的规定及《光明区小散工程和零星作业安全生产纳管实施细则》第十四条对涉事小散工程进行备案，备案基本信息符合实际施工内容；精华学校与施工单位签订了合同及安全施工协议书，有安排专人（设置项目筹备办公室）对接安全管理工作，定期开展检查。

　　（二）事故救援与应急处置情况

　　事故发生后，现场人员立即拨打急救电话，医护人员到达现场后将伤者送往国科大医院西院区救治，医院于12时15分宣布该名工人死亡。5月13日11时13分，玉塘街道总值班室接报事故信息；12时许，区总值班室接玉塘街道报告事故信息。区应急管理局、区教育局、区住建局、光明公安分局等部门及辖区街道第一时间赶赴现场应急处置。该起事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确，现场处置得当。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。死者刘维长，男，37岁，江西省高安市人。光明公安分局刑警大队出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，刘维长死亡原因为肝脏破裂失血性休克死亡。

　　广东康怡司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（康怡司鉴中心[2021]病鉴字第70号）鉴定意见：本例死者刘维长符合腹主动脉破裂急性大失血死亡。

　　（二）直接经济损失

　　事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失约人民币102万元，主要为协议赔偿费用。

　　四、事故原因及事故性质

　　（一）直接原因

　　工人刘维长安全意识淡薄，违规采用底部掏掘、推倒的作业方式拆除墙体，冒险作业引发本次事故。

　　（二）间接原因

　　1.恒泰兴公司及其负责人未履行安全生产管理职责，将拆除工程转包给不具有相应建筑施工资质条件的新杞梓物业公司；未对作业人员进行拆除作业的安全教育和培训，未对施工作业人员进行书面安全技术交底；未编制拆除作业安全技术施工方案；未及时发现并消除工人违规作业的事故隐患，对涉事废弃墙拆除工程的统一协调管理不到位。

　　2.新杞梓物业公司及其负责人未履行安全生产主体责任，未取得建筑施工资质证书承揽小散工程，将拆除工程发包给不具有相应建筑施工资质条件的何观海施工队；未对作业人员进行拆除作业的安全教育和培训，未对施工作业人员进行书面安全技术交底；未编制拆除作业安全技术施工方案，未及时发现并消除工人违规拆除墙体的事故隐患。

　　3.何观海，涉事废弃墙拆除工程施工负责人，不具备建筑施工资质条件，违规承揽建筑拆除工程，将废弃墙拆除工程非法转包给不具有相应施工资质条件的尹县兴施工队；未对作业人员进行拆除作业的安全教育和培训，未对施工作业人员进行书面安全技术交底；未编制拆除作业安全技术施工方案，未及时发现并消除工人违规拆除墙体的事故隐患。

　　4.尹县兴，涉事废弃墙拆除工程施工负责人，不具备建筑施工资质条件，违规承揽建筑拆除工程，将废弃墙拆除工程非法转包给不具有相应施工资质条件的邓小道施工队；未制定拆除工程施工作业方案，未对拆除墙体施工的作业人员进行岗前安全教育和培训及书面安全技术交底；未及时发现并消除工人违规拆除墙体的事故隐患。

　　5.邓小道，涉事废弃墙拆除工程施工负责人，不具备建筑施工资质条件，违规承揽建筑拆除工程；未制定拆除工程施工作业方案，未对拆除墙体施工的作业人员进行岗前安全教育和培训及书面安全技术交底；对施工现场安全管理不到位，未及时发现并消除工人违规拆除墙体的事故隐患。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组认定，光明区玉塘街道精华学校新校区改建工程项目工地“5·13”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任的认定及处理建议

　　（一）事故责任单位

　　1.恒泰兴公司未履行安全生产管理职责，将拆除工程转包给不具有相应建筑施工资质条件的新杞梓物业公司；未对作业人员进行拆除作业的安全教育和培训，未对施工作业人员进行书面安全技术交底；未编制拆除作业安全技术施工方案；未及时发现并消除工人违规作业的事故隐患，对涉事废弃墙拆除工程的统一协调管理不到位，对本起事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十六条第一款的规定，建议由光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定给予行政处罚。

　　2.新杞梓物业公司未履行安全生产主体责任，未取得建筑施工资质证书承揽小散工程，将拆除工程发包给不具有相应建筑施工资质条件的何观海施工队；未对作业人员进行拆除作业的安全教育和培训，未对施工作业人员进行书面安全技术交底；未编制拆除作业安全技术施工方案，未及时发现并消除工人违规拆除墙体的事故隐患，对本起事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十六条第一款的规定，建议由光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定给予行政处罚。

　　（二）事故责任人员

　　1.死者刘维长，安全意识淡薄，在作业过程中未采取有效的安全防护措施，导致事故发生，对本起事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其责任。

　　2.何观海，涉事废弃墙拆除工程施工负责人，不具备建筑业施工资质条件，违规承揽建筑拆除工程，将废弃墙拆除工程非法转包给不具有相应施工资质条件的尹县兴施工队；未对作业人员进行拆除作业的安全教育和培训，未对施工作业人员进行书面安全技术交底；未编制拆除作业安全技术施工方案，未及时发现并消除工人违规拆除墙体的事故隐患。对本次事故发生负管理责任。其行为违反了《建设工程质量管理条例》第六十条的规定，建议由深圳市光明区住房建设局依据相关法律法规对其进行处理，并将处理结果报深圳市光明区应急管理局备案。

　　3.尹县兴，涉事废弃墙拆除工程施工负责人，不具备建筑业施工资质条件，违规承揽建筑拆除工程；未制定拆除工程施工作业方案，未对拆除墙体施工的作业人员进行岗前安全教育和培训及书面安全技术交底；未及时发现并消除工人违规拆除墙体的事故隐患，对本次事故发生负管理责任。其行为违反了《建设工程质量管理条例》第六十条的规定，建议由深圳市光明区住房建设局依据相关法律法规对其进行处理，并将处理结果报深圳市光明区应急管理局备案。

　　4.邓小道，涉事废弃墙拆除工程施工负责人，不具备建筑施工资质条件，违规承揽建筑拆除工程；未制定拆除工程施工作业方案，未对拆除墙体施工的作业人员进行岗前安全教育和培训及书面安全技术交底；未及时发现并消除工人违规拆除墙体的事故隐患，对本起事故负有直接管理责任，其行为违反了《建设工程质量管理条例》第六十条的规定，建议由深圳市光明区住房建设局依据相关法律法规对其进行处理，并将处理结果报深圳市光明区应急管理局备案。邓小道涉嫌构成危险作业罪，建议由深圳市光明区公安分局依法对其进行处理。

　　5.恒泰兴公司主要负责人钟泰幸，未认真履行安全管理职责，将拆除工程转包给不具有相应资质条件的新杞梓物业公司；未认真督促、检查本工程的安全生产工作,未及时发现并消除工人违规作业的事故隐患；未落实对拆除墙体施工的作业人员进行岗前安全教育和培训工作，对本起事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项、第五项的规定,建议由光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定给予行政处罚。

　　6.新杞梓物业公司主要负责人范海童，履行安全管理职责不力，未落实对作业人员进行拆除作业的安全教育和培训工作；未认真督促、检查本工程的安全生产工作,未及时发现并消除工人违规拆除墙体的事故隐患，对本起事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项、第五项的规定,建议由光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定给予行政处罚。

　　六、政府部门安全监管单位监督管理情况

　　政府部门安全监管单位相关监督管理情况具体如下：

　　（一）玉塘街道安全监管履职情况

　　1.街道执法队：2021年1月26日，街道执法队经日常巡查发现精华学校新校区工地存在装修行为且未经小散工程备案，立即予以制止并通知其进行小散工程备案，并将该处装修项目列为重点巡查对象之一。2021年3月9日，街道执法队对该项目第一次申请备案的小散工程进行现场审核，鉴于通兴路作为区重点土地整备项目且已启动土地整备工作，故对该小散工程备案申请不予通过。2021年3月22日、4月2日、4月13日、4月29日、5月8日，街道执法队对该项目进行了巡查，未发现施工行为。

　　2.街道社区网格巡查情况：2021年5月11号上午（涉事项目正在审核，尚未审核通过期间），网格员在日常巡查工作中发现该工厂有高空抛物情况，有施工人员在施工作业而且未发现有张贴安全生产备案回执单，立刻上报。田寮三站站长立刻联系玉塘派出所田寮警区及现场街道城建办工作人员协助制止当前施工行为。警区人员立刻到现场协调制止。施工方负责人答应马上整改后，警区人员、城建办工作人员同网格员才离开现场。

　　3.街道城建办巡查情况：2021年5月11日上午，街道城建办对该项目进行现场审核，发现现场有部分工人正在施工且存在安全隐患（存在拆墙采用掏掘法拆除、施工临时用电未设相关的配电箱、违规使用两脚插头、违规使用地插座），立即叫停施工并开具整改通知书，要求其立即停工，并告知在备案通过后才能施工，现场负责人承诺立即停工并在拿到备案回执后再开工。5月13日上午，街道城建办巡查人员对该项目进行拆除工程开工安全生产检查，于10点54分时发现一名工人受伤昏迷，现场工人立即拨打120急救电话。城建办立即叫停施工并了解事故基本情况，并于11点11分时将该情况报给玉塘总值班室。

　　（二）区住房和建设局安全监管履职情况

　　2021年上半年，区住房和建设局累计出动380人次，巡查督导住建领域小散工程190项次，未发现较大及以上安全隐患。针对一般安全隐患问题，累计下发督导检查意见表190份，控停移交单1份，行政处罚立案1宗，拟立案处罚金额共3.08万元。区住房和建设局印发季度督导检查通报及关于进一步加强小散工程施工监管的通知，推动小散工程智慧安全纳管平台2.0版本升级迭代，开展小散工程质量执法检查，对违法使用不合格建筑材料行为依法进行立案查处。

　　（三）区教育局安全监管履职情况

　　自确定精华学校搬迁以来，区教育局积极协助精华学校尽快在光明区寻找合适场地办学，要求学校每周定期上报一周工作开展情况，并安排专人跟进督办。在精华学校选定意向办学新址（田寮社区田盛路69号友邦厂）过程中，到该选址进行现场调研3次，召开（参加）精华学校搬迁工作专项会议2次，督促学校依法依规开展相关搬迁工作。

　　2021年3月12日，召开精华学校、荔林学校搬迁工作专项会议，就两个学校装修过程中遇到的相关问题进行协调，并特别强调施工安全问题，督促两个学校举办者依法施工、安全施工。

　　七、事故防范和整改措施

　　（一）项目各参建单位应汲取本起事故的深刻教训，必须严格按照小散工程或零星作业管理规定将项目委托给具备相应建筑施工资质的施工单位承包，并对施工现场进行统一协调管理；健全完善本公司安全生产规章制度，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

　　1.加大对项目工地的安全生产工作管理力度，切实履行总包单位安全生产管理职责，定期对项目进行安全检查；

　　2.加强对施工作业现场安全生产管理，严格落实《建筑拆除工安全技术规范》各项安全技术措施；做好隐患排查治理工作，发现存在安全隐患及工人各种安全生产违法违规行为的，应当及时督促相关方整改；

　　3.做好对施工人员的专项安全教育培训工作，向作业人员说明现场危险因素、作业安全要求和应急措施，严格落实各项安全技术措施，监督、教育工人按照正确使用规则佩戴、使用劳动防护用品；

　　4.相关主要负责人要认真履行安全管理职责，认真落实各项安全防范措施，加强对班组工人的管理，督促其严格遵守施工方案进行施工。

　　（二）区住房建设局、各街道办事处进一步加强小散工程和零星作业的政策法规宣传，加大执法检查巡查力度，坚决遏制安全生产事故再次发生；区住房建设局进一步明确和完善《光明区小散工程和零星作业安全生产管理纳管实施细则》关于现场核查、安全巡查的工作内容，增加对相关单位的施工资质、施工人员资质具备情况、项目工程发包与转包、施工安全技术操作规程、培训教育及安全技术交底情况进行核查、巡查，区住房建设局、各街道办事处严厉查处不具备相应施工资质和层层转包等违法行为。

　　（三）区教育局进一步加强对教育行业领域的小散工程和零星作业安全生产监管，督促相关教育单位落实安全生产主体责任。

　　（四）区司法局待街道执法体制改革完成后加快推动出台我区小散工程和零星作业安全机关执法主体公告，推进巡查执法无缝连接，进一步规范小散工程和零星作业安全生产管理工作，落实小散工程和零星作业安全生产主体责任，防止和减少事故发生。

光明区玉塘街道精华学校新校区改建工程

项目工地“5·13”物体打击事故调查组