关于观湖街道永丰源公司319中毒窒息事故的调查报告

　　2017年3月19日，位于深圳市龙华区观湖街道的深圳市国瓷永丰源瓷业有限公司（以下简称：永丰源公司）发生一起中毒窒息事故，事故造成3人受伤。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）和《市安委会关于印发〈深圳市生产安全事故调查处理工作规范（2015年修订版）〉的通知》（深安〔2015〕14号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从区监察局、环境保护和水务局、安全生产监督管理局、群团工作部、市公安局龙华分局、观湖街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请宝安区人民检察院派人参加，开展事故调查处理工作。事故发生后，市领导张虎同志做出专门批示，要求核查事故原因，依法严查责任人员，妥善处理善后工作;市安委办下发了《市安委办对龙华区深圳市永丰源瓷业有限公司319中毒和窒息事故调查处理工作专项督办的通知》（深安办〔2017〕90号），对该事故专项督办;区领导纳沙同志做出指示，要求全力救治伤员，积极做好善后工作，立即开展事故调查。现调查组对本起事故调查完毕，提交事故调查报告如下：

　　一、事故概况及事故发生单位情况

　　（一）事故概况

　　2017年3月19日16时40分左右，位于观湖街道的永丰源公司污水处理站在进行污水调节池清理作业时，工人蒲显才和进行救援的2名工作人员李昌宜、姚光银先后发生中毒窒息伤害，后3人均被送往医院救治，现李昌宜仍在医院接受治疗，蒲显才、姚光银已康复出院。

　　（二）事故发生单位情况

　　事故发生单位：深圳市国瓷永丰源瓷业有限公司；统一社会信用代码：9144***********09G；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；注册地址：龙华区观湖街道环观南路永丰源工业区2栋；成立日期：2005年1月17日；公司法定代表人：刘权辉；总经理：许剑。该公司现有固定资产约10000万元人民币，建筑面积约50000平方米，现有员工约1200人，主要从事各种日用陶瓷、礼品陶瓷的生产、销售。

　　事故发生地点是永丰源公司的污水处理站B、C类废水调节池。该调节池位于地下，长4.5米、宽2.5米、高3米，调节池的开口长0.7米、宽0.6米，与地面齐平，池口有钢格栅盖板（盖板未设置禁制措施）。池内有一台固定泵和临时泵，固定泵用来抽上清液，临时泵主要是临时用来抽取调节池底部污泥。污水调节池需定期清理，最近一次清理时间为2017年2月20日前后，清理时需将池内污泥用水冲开，再用泵抽出来，用板框式过滤机进行过滤处理。

　　污水处理站管理部门为永丰源公司设备维修部，部长张成斌，主任李海涛。设备维修部由维修组、后勤组、污水处理组组成，分别负责全厂机械设备的维护保养、特种设备的送检、污水处理站的运营管理。其中污水处理组共有3个人，分别是组长李昌宜，成员蒲显才、尹志敢。

　　永丰源公司于2004年12月取得环保批复（批复号：深宝环批〔2004〕69449号），其工业废水处理设施于2004年8月13日取得废水设施环保验收合格证（编号：20041051）；2012年4月，该公司向宝安区环保水务局申请变更，将原工业污水达标处理后排放变更为处理达标后全部回收利用，并于2012年7月9日通过审核。目前，永丰源公司为广东省安全生产协会认定的安全生产标准化二级企业，证书有效期至2018年3月。

　　（三）政府部门履职情况

　　1.观澜环保所自2016年起至事故发生前共对永丰源公司检查5次，未发现其有环境违法违规行为；

　　2.观湖街道安监办于2016年8月11日对永丰源公司进行执法检查并下达了整改指令，对其有限空间作业存在的问题提出了3条整改要求，其中包含了该公司未进行有限空间风险辨识的问题，该公司于2016年8月26日提交了整改报告，整改报告显示该公司进行了有限空间风险辨识并建立了台帐;2016年12月20日观湖安监办再次对该公司进行了职业安全专项执法检查，检查发现5项事故隐患，并下达了相应的整改指令书。

　　2016年2月21日，观湖安监办组织辖区涉有限空间作业企业负责人召开整治工作会议暨警示约谈会，永丰源公司安全主任贺剑锋参会;2016年3月10日，观湖安监办组织召开了企业负责人安全再培训，永丰源公司总经理许剑参加培训;2016年6月24日，观湖安监办组织了工伤事故企业约谈会，永丰源公司法定代表人刘权辉参加。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　3月19日早晨，永丰源公司污水处理站的污水处理组组长李昌宜安排员工尹志敢、蒲显才进行调节池清理工作。9点左右，尹志敢从二楼楼梯板下取出一台气动泵抽调节池里的上清液；下午3点多，待调节池内上清液抽完，蒲显才开始用气动泵抽剩余泥浆，此时尹志敢在维修另一台损坏的气动泵。尹志敢修好气动泵后回到二楼做其它工作，蒲显才继续用气动泵继续抽泥浆。

　　（二）事故的应急救援

　　下午4点半左右，尹志敢走下污水处理站二楼，看到调节池口立了一个竹梯，尹志敢过去查看池内情况，发现蒲显才倒在池底，就赶紧去找组长李昌宜来救人。大约5分钟后，李昌宜和尹志敢赶到调节池井口边，李昌宜在没佩戴任何防护用品的情况下直接进入调节池内呼叫蒲显才，大约1分钟后，尹志敢没有听到组长李昌宜的声音，尹志敢赶紧拨打电话通知设备维修部部长张成斌，接到报告后张成斌立即组织人员赶往现场救援，其间公司员工吴祥武拨打了120急救电话。

　　张成斌等10余人赶到污水站事故现场后立即开始施救，一边安排人员到门卫室取空气呼吸器和救援绳，另一边用风扇和空气压缩机对污水调节池进行通风换气，其间，员工姚光银仅穿戴救援绳但没有佩戴呼吸防护用品就进入调节池开展救援，在用绳子绑住李昌宜后晕倒在池内，最后被调节池外的其他救援人员拉出调节池。17时16分，人力资源部部长陈如甫也带人赶到现场，由他安排员工李海涛、江建华佩戴空气呼吸器和救援绳进入池内施救，此时120救护车已赶到现场，首先被救上来的是李昌宜，急救医生立即将其抬上救护车进行处理；1分钟内，蒲显才也被救上来，陈如甫给他做了心肺复苏和人工呼吸后，抬上救护车与李昌宜一起送往龙华中心医院进行救治，随后工友将姚光银扶上第二辆救护车送往龙华中心医院。李昌宜、蒲显才两名重伤人员因伤势严重，后转院送往市第二人民医院进行抢救，现李昌宜仍在医院接受治疗，蒲显才、姚光银已康复出院。

　　公司安全专员胡彦明送伤员到医院后，于3月19日18时49分打电话向观湖街道安监办报告了事故情况。

　　接到事故报告后，区安监局、环境保护和水务局、观湖街道办和龙华公安分局等部门的相关领导和工作人员均赶到事故现场进行处置，查封了事故现场，对污水调节池内的气体、废水成分进行了取样检测，并督促永丰源公司做好伤者的抢救工作，安抚好家属，积极配合下一步的事故调查处理。

　　三、事故造成伤亡人数及直接经济损失

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成3人因中毒窒息受伤。

　　李昌宜，男，32岁，湖北省秭归县人，身份证号码：420****9850328XXXX。医院病历资料证明李昌宜受到了较严重的中毒窒息伤害，现正在住院治疗。

　　蒲显才，男，52岁，四川省乐至县人，身份证号码：511****9650103XXXX。医院病历资料证明蒲显才受到了较严重的中毒窒息伤害，现已康复出院。

　　姚光银，男，42岁，河南省镇平县人，身份证号码：412****9750715XXXX。医院病历资料证明姚光银受到了较轻微的中毒窒息伤害，现已康复出院。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　直接经济损失预估约80万元人民币。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　1.调节池的污水含有一定的有机质，在池内微生物的作用下发生生物化学反应而产生硫化氢、肼等有毒气体。有毒气体在池底污泥内积存较多，在抽干池水后用水冲污泥时，污泥内的有毒气体溢出到池内空间。事故发生后，经检测污水调节池口以下一米的空气中肼浓度为1.43mg/m3,超标近22.8倍，硫化氢浓度为24.3mg/m3,超标近1.4倍（依据卫生部《工作场所有害因素职业接触限值化学有害因素（GBZ-2.1-2007）》）。

　　2.污水处理站员工蒲显才未办理有限空间作业内部审批，未对对污水调节池内空间进行通风换气和检测，未佩戴空气呼吸器等防护用品，违章进入有限空间进行污泥清理作业。

　　3.污水处理组组长李昌宜违章安排员工在未采取防护措施的情况下进入调节池有限空间进行清理作业，发生事故后李昌宜、姚光银未佩戴防护用品冒险进入有限空间救援，导致发生二次事故。

　　（二）间接原因

　　1.永丰源公司未有效履行企业安全生产主体责任，未有效督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，对有限空间作业安全管理不到位，员工安全教育培训不足，事故应急救援初期处置不当。

　　2.永丰源公司法定代表人刘权辉督促、检查本单位安全生产工作不到位。

　　3.永丰源公司总经理许剑督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时督促本公司设备维修部消除有限空间作业过程中存在的事故隐患。

　　4.永丰源公司设备维修部部长张成斌对本部门安全管理责任落实不严，未督促员工严格执行有限空间作业的管理规定。

　　5.永丰源公司设备维修部主任李海涛对本部门安全管理责任落实不到位，未督促员工严格执行有限空间作业的管理规定。

　　6.永丰源公司人力资源部部长陈如甫对本公司安全管理监督检查不严，未督促安全管理人员落实安全管理职责，对员工安全教育培训不足。

　　7.永丰源公司安全专员胡彦明检查本单位的安全生产状况不足，未及时排除出有限空间作业存在的重大安全隐患。

　　8.观湖街道安监办巡查工作不到位，存在监管盲区，对经过整改的重点隐患企业后期监督缺失，执法与巡查工作缺乏衔接，存在监管漏洞，巡查工作违反相关规定程序。

　　9.观澜环保所落实管行业必须管安全要求不到位，对安全生产隐患排查的敏感性不强，履行安全生产监管职责的主动性和针对性不够。

　　五、事故性质、责任划分及处理建议

　　（一）事故性质

　　调查组认为，本起事故是因企业有限空间作业安全管理混乱、员工违章操作而导致的一起生产安全责任事故，事故等级为一般生产安全事故。

　　（二）责任划分及处理意见

　　依照相关法律法规，对该起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　1.永丰源公司未有效履行企业安全生产主体责任，未有效督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，对有限空间作业安全管理缺失，员工安全教育培训不足，事故应急救援初期处置不当，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第四十条、第四十一条的规定，导致发生3人受伤的严重事故，对事故的发生负主要责任。

　　建议由深圳市龙华区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第一百零九条第一项的规定对其进行行政处罚。

　　2.永丰源公司法定代表人刘权辉督促、检查本单位安全生产工作不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第十八条第五项的规定，应对本起事故的发生负领导责任。

　　建议由深圳市龙华区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第九十二条第一项的规定，对其进行行政处罚。

　　3.永丰源公司总经理许剑督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时督促本公司设备维修部消除有限空间作业过程中存在的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第十八条第五项的规定，应对本起事故的发生负领导责任。

　　建议由深圳市龙华区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第九十二条第一项的规定，对其进行行政处罚。

　　4.永丰源公司污水处理组组长李昌宜违章安排员工在未采取防护措施的情况下进入调节池有限空间进行清理作业，发生事故后又未佩戴防护用品冒险进入有限空间救援，导致发生二次事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第五十四条的规定，应对本起事故的发生负直接责任，鉴于其已经受伤，建议免于追究责任。

　　5.永丰源公司污水处理组员工蒲显才在未办理有限空间作业内部审批，未采取防护措施的情况下违章进入调节池有限空间进行清理作业，导致发生中毒窒息事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第五十四条的规定，应对本起事故的发生负直接责任，鉴于其已经受伤，建议免于追究责任。

　　6.永丰源公司员工姚光银不佩戴呼吸防护用具，违章冒险进入有限空间进行事故救援活动，导致发生二次事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第五十四条的规定，应对本起事故的发生负直接责任，鉴于其已经受伤，建议免于追究责任。

　　7.姚永革作为观湖街道安监办主任，在组织开展辖区生产安全监督管理工作中，未按规定的频率对重点企业开展巡查，对企业的安全隐患督促整改不彻底;黄良鑫作为观湖街道安监办副主任，对具体分管的执法监察、巡查两项工作没有做好统筹协调，对企业下发整改通知后，未进行有效的复查和跟进监督;房小超作为新田、樟坑径社区安监执法员针对辖区企业的安全生产隐患未严格督促整改，未有效对企业整改情况进行复查;陈伟聪作为樟坑径社区巡查组组长，未按照年度工作计划开展安全生产监督巡查工作，巡查工作流于形式，且未按规定开具有关巡查记录;邓志远作为樟坑径社区巡查员，未有效对辖区企业安全隐患整改情况进行复查，巡查工作流于形式，且未按规定开具有关巡查记录，以上人员均存在行政过错。根据***印发的《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第二条、第三条第三项的规定及《龙华区关于开展谈话提醒构建抓早抓小工作机制的方案》和《深圳市行政过错责任追究办法》第七条第二十一项、第二十八条第二、三、四项、第三十四条、第三十五条的规定，建议对姚永革、黄良鑫、邓志远由观湖街道党工委、纪工委对其进行谈话提醒，责令作出书面检查，取消本年度考核评优评先资格;对房小超、陈伟聪由观湖街道纪工委予以诫勉谈话，在街道范围内通报批评，取消本年度考核评优评先资格。

　　8.就观澜环保所落实管行业必须管安全相关要求不到位等问题，根据《中华人民共和国行政监察法》第二十三条第八项，建议向区环境保护和水务局下发《监察建议书》，由其组织落实整改工作。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）责成永丰源公司对其整体安全生产状况进行安全评价，全面开展安全生产隐患排查，对查找出来的安全隐患进行彻底整改，并将整改结果报区安全生产监督管理局备案。

　　（二）责成永丰源公司按内部规定认真开展事故责任追究，追究张成斌、李海涛、陈如甫、胡彦明等相关管理人员的责任，避免类似事故的再次发生，并将内部处理结果报区安全生产监督管理局备案。

　　（三）责成永丰源公司组织全体员工进行安全培训，完善环保设施的安全管理制度和操作规程，并组织针对有限空间作业应急救援演练，并将相关情况分别报区环境保护和水务局、安全生产监督管理局备案。

　　（四）区环保、安监部门要认真吸取事故教训，举一反三，进一步加强职责范围内有限空间作业的安全监督管理，建立健全有限空间作业安全管理台帐，在执法过程中不但要重视企业安全管理制度的建立情况，也要重视企业安全制度的落实情况，强化对企业有制度不落实情况的监督检查。

　　（五）各街道要认真吸取事故教训，立即对本辖区有限空间作业情况开展安全排查，督促相关企业建立健全有限空间作业安全管理制度和应急救援预案，加强从业人员安全培训和应急救援演练，确保各项制度落到实处。

　　龙华区观湖街道永丰源公司319中毒窒息事故调查组