关于石岩街道顺益印刷（深圳）有限公司37机械伤害死亡事故的调查报告
Admin - admin
于2022年04月27日发表
2019年3月7日,石岩街道浪心社区顺益印刷(深圳)有限公司发生一起机械伤害事故,造成1人死亡。事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(***令第493号)及《宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则》(深宝府办〔2014〕6号)的要求,由区应急管理局牵头,宝安公安分局、区总工会等部门参与,组成事故调查组,并邀请区监察委派人参加,展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕,具体情况如下:
一、事故发生单位及相关概况
(一)事故发生单位概况
顺益印刷(深圳)有限公司(以下简称“顺益公司”),该公司成立于2011年9月26日,法定代表人为施龙友,公司总经理兼负责人为施亦舫,统一社会信用代码:9144***********12H,公司经营范围:生产纸箱,卡纸,印刷等,现有员工约300人,公司类型:有限责任公司(台港澳法人独资),住所:深圳市宝安区石岩街道浪心社区料坑工业园第一栋。
(二)涉事设备相关概况
涉事设备名称为平压压痕切线机,型号为:ML-1800,出厂日期为:2013年11月20日。设备高约1.9m,压板面积约为(长×宽)1.8m×1.35m。在该设备正后方是该设备的控制台(高1.06m),控制台左侧,有一个手拨开关(离地高750mm),该开关有两档,向下是“工作”档,向上是“校车”档。该设备前方配有操作杆(离地高约0.85m),操作杆上有电机停止按钮,当操作杆向上抬或向下压均可停止压切动作,此外该设备还设有“定板安全连锁防护装置、动板安全连锁防护装置、踏板安全连锁防护装置”。
二、事故经过及救援情况
(一)事故发生经过
2019年3月7日13时30分许,顺益公司员工梁中福(死者)来到公司的啤机车间上班。17时20分许,梁中福蹲在涉事设备压板面上进行模板校正工作时,涉事设备突然启动了压模工序将梁中福压伤,完成了一次压模工序后涉事设备自行打开,梁中福随即从压板面上翻落到地面,意识模糊并发出微小呻吟。
经查:
1. 死者梁中福上到涉事设备压板面进行模板校正工作时未切断涉事设备电源,违反了顺益公司《平压模切压痕机安全操作规程》第4.6.3项的规定:校平版距及装、校、卸模板时,必须切断本机总电源,待全部运动部件停止运动后方可进行。
2. 经广东省质量监督机械检验站检测:
(1)经试验,涉事设备各操作按钮、操作杆和安全连锁防护装置均灵敏有效。
(2)经勘查,涉事设备控制台左侧的手拨开关处于“工作”档状态下启动设备电机后,当踏板安全连锁防护装置上有人或有重物或安全开关被异物卡住(安全开关处于接通状态),只要将控制台左侧的手拨开关从“工作”档向上拨到“校车”档,设备动板立即进行开合动作(只有当踏板安全连锁防护装置处于接通状态时,拨到“校车”挡后设备才会启动),且不能立即制动(即设备的操作杆和压板安全连锁防护装置均不起作用)。该手拨开关无安全警示标志、无保护隔离罩及连锁装置,不符合国家强制标准《生产设备安全卫生设计总则》(GB 5083-1999)第5.6.1.7项“调节装置应采用自动联锁装置,以防止误操作和自动调节、自动操纵线(管)路等的误通断”的规定。
(3)事故原因分析:涉事工人蹲在动作停止的设备压板上进行作业,设备的电机仍在运转且踏板安全连锁防护装置上有重物或安全开关被异物卡住(安全开关处于接通状态),因控制台侧面的“工作”— “校车”手拨开关没有保护隔离罩及连锁装置(无安全警示标志),手拨开关发生误操作,导致设备压板动作发生该起事故。
3. 事发时,员工李其蔚正用扫把清理涉事设备控制台左侧“工作”—“校车”手拨开关区域,清理时李其蔚不清楚该位置有手拨开关。
4. 死者梁中福日常有向涉事设备的踏板安全连锁防护装置内塞异物(纸皮)使该安全开关处于接通状态的行为。
5. 顺益公司对死者的安全教育培训情况:有观看事故警示片、消防演练照片及签到表。车间级与班组级安全教育培训均为口头提醒作业时注意安全及如何操作设备,没有安全教育培训记录、考核记录。
(二)事故救援情况
事故发生后,现场工人立即断开涉事设备电源并拨打120急救电话,约过了20分钟,救护车到达后立即将梁中福送往医院进行抢救,后其经抢救无效死亡。广东南天司法鉴定所出具的《法医学司法鉴定意见书》(粤南〔2019〕法病鉴字第17号)证明梁中福的死亡原因为:符合全身多发伤致创伤性失血性休克死亡。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况
(一)事故造成的人员伤亡情况
事故共造成1人死亡,死者梁中福,51岁,贵州人。
(二)事故造成的直接经济损失情况
事故造成直接经济损失约人民币31万元(未包含社保赔偿费用)。
四、事故原因及性质
(一)直接原因
工人梁中福安全意识淡薄,违章作业,在未断开涉事设备电源的情况下冒险蹲在设备压板面上进行校正模板工作时,被设备压伤导致发生本起事故。
(二)间接原因
1. 顺益公司对员工安全教育培训不到位,未教育督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。
2. 顺益公司主要负责人施亦舫履行安全生产管理职责不到位,未认真落实本单位安全生产教育和培训工作,未认真督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除员工违章作业生产安全事故隐患。
(三)事故性质
调查组认为,本起事故是一起因工人违章冒险作业、公司及其负责人安全管理不到位而引发的生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
根据事故调查情况,调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见。
(一)事故责任单位
顺益公司对员工安全教育培训不到位,未教育督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,其的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十一条的规定,对本起事故承担主要责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
(二)事故责任人员
1. 工人梁中福安全意识淡薄,违章作业,在未断开涉事设备电源的情况下冒险蹲在设备压板面上进行校正模板工作导致被设备压伤致死,应对本起事故负直接责任,梁中福的行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪。鉴于其已经死亡,建议免予追究其责任。
2. 顺益公司主要负责人施亦舫履行安全生产管理职责不到位,未认真落实本单位安全生产教育和培训工作,未认真督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除员工违章作业存在的生产安全事故隐患,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(三)、(五)项的规定,应对本起事故负管理责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
六、防范和整改措施
(一)顺益公司应认真吸取本起事故的深刻教训,切实落实企业安全生产主体责任,进一步加强安全生产管理工作,做到如下要求:
1. 要进一步落实安全生产责任制,建立健全安全生产各项规章制度,制定和完善安全生产应急救援预案,并及时进行演练。
2. 加强对员工的安全教育和培训,召开事故警示教育会,提高员工的安全防范意识和安全操作技能。
3. 要进一步加大安全生产投入,提供符合安全要求的生产设备设施及安全防护用品。
4. 聘请具有资质的安全评价机构对公司的安全生产现状进行评价并对排查出来的隐患进行全面整改。
5. 公司主要负责人应认真督促和检查本单位安全生产工作,制定并完善安全管理制度和操作规程。
(二)区、街道安全监管部门、行业监管部门要以此为戒,加强安全监管力度,加大安全生产宣传教育,防范此类事故再次发生。
