2016年全市医疗保险经办管理服务工作要点

2016年，全市医疗保险经办管理服务工作的总体要求是：认真落实******主持召开中央全面深化改革领导小组第十九次会议精神，以推进城乡统筹、做实市级统筹、深化医保支付方式改革、推进智慧医保建设、下沉经办服务、推进医保规范化建设为重点，切实做好医保经办工作，为全市医疗保险工作持续健康发展作出贡献。

一、加大政策宣传，狠抓扩面征缴

1．加大医保政策宣传。充分利用媒体，如：电视、报纸、网络、短信平台、微信等加大对现行医保政策宣传。印制医保政策综合宣传单和重点业务单项办理指南宣传单，放置于经办大厅、各科（室）、咨询台，便于办事群众随时可以索取相关资料，并组织在人群集中区、广场、车站、社区等开展集中宣传，提高政策的知晓度。

2．继续狠抓扩面征缴。采取切实可行的措施，层层落实参保扩面目标任务，加大对参保单位缴费基数申报审核力度，加强对事业单位、垂管单位和国有企业的缴费基数的审核，对欠费单位履行好清收、催缴职责。重点做好各类招商引资企业、民营企业和困难群体的参保扩面工作，通过城乡的整合彻底解决好基本医疗保险重复参保、漏保问题。

3．积极做好“五险统征”。按照人社局的统一安排，积极配合做好部分单位纳入社保五险统征，并进一步扩大统征范围。

二、改进服务质量，提升社会满意度

4．大力开展便民、惠民活动。进一步加大医保服务窗口建设，全面实现全市社保卡“一卡通”和卡内个人账户资金支付住院费用自付额功能。进一步解决落实跨区域内参保缴费、待遇享受的问题。简化业务流程，解决好经办业务下沉工作中的问题，提高服务质量，做到参保、就诊、报销更加便民、快捷。

5．继续完善异地就医即时结算。根据省级异地就医平台建设总体规划要求，进一步加大工作力度，力争实现县、区全覆盖；要积极配合省局做好“异地门诊持卡结算”的开发、省外异地联网即时结算；进一步推进异地备案、就医即时结算和资金清算工作。对运行中存在的资金结算、异地监管、协议互认等问题加以完善落实。进一步完善市内跨区域就医即时结算管理办法，以提高工作效率为出发点，最大限度的方便参保群众。

6．切实做好大病、补充医疗保险。积极做好大病保险、补充保险实施工作，做好大病保险理赔和补充医疗保险参保扩面、理赔工作，全面实现大病、补保、基本医疗保险“一单结算”，最大限度的减轻参保患者的经济负担。

三、继续深化改革，增强创新活力

7．积极实施城乡统筹。***要求今年底前必须整合城镇居民医保和新农合两项制度、建立统一城乡的居民医保制度。目前我市顺庆区、嘉陵区已经完成了整合，阆中市、高坪区正在实施中，其它县、区要迎头赶上，加大工作力度，推进此项工作。根据城乡医保整合的新形势、新任务、新特点，要充分总结我市已开展城乡统筹地区的经验，结合全市的实际情况加强新农合、城镇居民政策的调研，确保政策的统筹兼顾、无缝衔接，保证参保群众利益不受损害。

8．进一步做实市级统筹。市级统筹实施一年来，效果明显，但实施中也存在一些问题。今年要继续做好市级统筹后相关配套政策、制度的完善和信息系统建设工作，及时解决好实施中出现的问题，特别是做好基金的及时上缴与划拨。

9．继续深化付费方式改革。按照属地原则和分级管理办法，进一步完善以总额控制为主，按服务项目付费、按病种付费、按人头付费为辅的多元付费方式，不断完善总额控制办法。加强过程监控，改进落实医疗费用结算审核办法，加大违规拒付和扣款力度。增强定点医院控费意识，提高基金使用效率。

10．稳步推进“分级诊疗”。“分级诊疗”制度实施一年多来，对缓减我市城镇职工、居民“看病难、看病贵”问题，缓减医保基金的压力起到了一定作用，但对实施中上的一些问题也必须高度重视，要进一步规范完善相关报销资料、程序，有序推进和引导分级诊疗政策的落实。

四、提升管控质量，确保基金安全

11．加强日常稽核工作。认真执行稽核工作规程，既要做好参保缴费和费用申报的外部稽核，又要切实开展好内部各项业务的稽核，强化各岗位及业务流程中的相互制约与监督。做好统计报表的数据收集与分析，为领导进行决策提供大数据支撑。

12．搞好基金预决算。做好全市基金预算编制、汇审、上报工作，做到精细化、全口径预算，提高预算编制的准确性；严格执行预算管理制度，加强预算的刚性约束，杜绝社保基金使用不规范，随意性大的问题。

13．加强基金管理。各级经办机构都要利用财务集中平台，做好基金的收支管理、分帐核算、运行分析，加强联网数据在医保运行分析中的应用，做好动态分析监控。建立基金运行预警机制，形成双报告制度，确保统筹基金在可控范围内运行。加强基金监管，信息披露，抓好全市基金财务基础管理，完善内控制度，主动接受人社、财政、审计部门和社会各界的监督。

14．强化定点机构监管。适应医保大数据时代的要求，充分利用智能审核和智能监控系统，借助信息化手段，提高对“两定单位”医保服务行为的监管水平。全面实施住院费用明细实时传输，加强对定点机构的日常监管，对住院人次和费用增长较快的医院实行***监督，定点药店监督检查实现全覆盖。尽量做到对医保服务行为的全程监控，做好定点医院评级制度。严厉打击欺诈、套骗基金的违规违法行为，有效控制医疗费用过快增长，确保基金规范使用，保障参保人员合法权益。

15. 完善“两定”机构协议管理。2016年将取消 “两定资格审批”，建立评估准入机制，实行优进严管、动态调整的管理。市、县两级医保经办机构应与时俱进，从重准入转向重管理，完善协议管理的内容，强化协议管理的约束力。

五、加强能力建设，提升服务水平

16．搞好经办规范化、标准化建设。大力推进医保经办规范化、标准化建设，充分利用市级统筹、城乡统筹的有利契机，进一步对现行的医保政策、经办流程、服务环境进行完善和改造。实现从政策依据、经办管理、外在形象的统一。

17．加强信息系统建设。深入开展“智慧医保”工作，进一步拓展“一网式”业务经办，提升经办效率。继续加强基础数据的清理、录入，进一步提高数据的准确性、真实性、及时性。研究与新农合参保数据的对接。改善医保网络系统硬件设施，加快软件优化，提高系统运行效率，保障数据安全，坚持所有业务能网上办的决不手工操作，做到业务经办流程规范完整。适应新形势、新技术的要求，搞好全市医保经办人员的培训工作，特别是做好基层经办人员的培训、网管人员的培训。

18．加强党风廉政建设，强化干部职工的管理。适应政治新常态，认真落实党风廉政建设两个主体责任，按照以人为本抓管理、强化服务树形象、深化改革出效益、培训教育强素质的工作思路，进一步加强系统职工政治理论学习，提升综合素质。加强医保行风、政风建设和思想作风建设，增加经办工作透明度，自觉接受社会监督，不断增强系统职工的大局意识、服务意识和责任意识，提高执行力和经办效率。坚持重大事项集体研究，重要业务处理双重报告制度。加强职工法纪意识教育，争做知法、守法、守规的好干部。

19．加强信息披露和信访维稳及安全工作。继续做好参保群众个人权益发布工作。推广“电子医保”、“ 掌上医保”、“网上医保”等，定期公布当地医保运行的主要指标和重大信息，推动医疗保险经办工作优质化、规范化、快捷化。强化信访维稳工作，及时处理信访信件、电话和网络舆情，妥善处理和化解群体性事件，形成全市上下联动的工作机制，做到顺民意、解民忧、惠民生。强化系统职工安全意识，确保无安全责任事故发生。