沿河创新医保服务防百姓因病致贫

持续的绵绵秋雨终于停了，久违的阳光暖照大地。近日，记者走进贵州省沿河土家族自治县医保扶贫专班办公室，专班负责人王刚正在整理调研资料，从皮鞋和裤脚上的泥土看得出，他才从村里赶回来。

“从到沿河半年多来，前前后后走访了100多个村，还有好多村都没去过，马上就要迎检了，还是有些放心不下，想再多走几个村看看。”见到记者，王刚急忙放下手里的活。

从裤脚上的泥土和几句简单的话语，看得出王刚是个很务实的人，他不愿谈自己的工作，提到“医保专班”几个月来的扶贫成效，他叫来了沿河自治县医保局的两位干部。沿河是贵州省9个挂牌督战县之一，也是铜仁市最后一个未脱贫县，按照铜仁市委市政府的统一部署，今年3月，市医保局安排党组成员、副局长王刚带队到沿河驻县指导医保扶贫。

沿河自治县医保局局长张沿说:“小康不小康，关键看老乡，作为脱贫攻坚‘3+1’保障中最重要的保障内容，医保扶贫直接关系到群众的切身利益和全县脱贫达标。”为加强对全县医保扶贫的协调、指导和督促，根据县脱贫攻坚指挥部的安排，由市县医保局共同组建医保扶贫工作指导专班。”

专班组建后，紧紧围绕“让群众看得上病、看得起病、看得好病”，以问题和结果为导向，紧围目标任务，紧盯核心指标，深入调研，查找问题，整改规范，着力解决医保扶贫中群众关心的痛点、难点和堵点问题。
为提高参保群众的就医保障水平，有效促进基本医疗卫生服务均等化，医保专班探索建立一系列有效措施和长效机制，全力保障群众不因病致贫返贫，在创新服务、用心服务中提升群众满意度，推进医保各项政策落地落实、惠及于民。

王刚介绍，针对因机构整合和疫情影响带来的系列问题，工作专班经过反复调研，探索建立完善了医保扶贫系列长效机制，真正确保数据精准、服务有效、群众满意。

为切实保障参保群众的医保待遇，建立“五个一”宣传机制。即:梳理一套医保政策标准、举办一期政策宣传骨干培训班、印发一批医保宣传彩页、设置一个医保政策宣传栏、组建一支医保政策宣传队。
推动医保政策到民，干部是决定因素。工作中，明确县级医保部门负责政策解读和指导，乡级经办机构负责宣传培训，村级干部及包保干部负责入户宣传，所有宣传干部做到底数一表清、政策一单清、宣传一口清、落实一线清。

对重大疾病或意外事故出现严重超支的农村家庭，为了减少和避免支出过大而出现新的贫困，创建了医保防贫返贫制度，并出台多元社会救助兜底机制。

探索建立了基层首诊、双向转诊机制，明确参保人员必须选择1至2家乡镇卫生院或社区医疗机构，作为日常就诊医疗机构，除急诊外，患者就诊必须先由村卫室、乡镇卫生院、逐级转诊分流，科学、合理、平衡用好各级医疗资源。

针对城乡居民医保零星报销时效较长问题，建立了结算保障机制，将全县乡镇划分为南部与北部两个片区，明确乡镇在收到零星报销单据后要及时录入初审，在规定时间内完成审核上报，县医保局实行周调度制，合理调配经办资源复审，确保群众医疗费用及时报销和足额到位。

为进一步确保数据精准和提高工作效率，建立了“数据共享”机制，建成全县线上线下数据集中、数据统一、互联互通、信息共用的医保扶贫大数据平台，实现县、乡、村三级快速接入，保障全县农村户籍人口基础数据适时录入汇总，形成精准的基础数据库，让各级医保人员从数据平台掌握参保群众的待遇保障情况。

王刚说，在管理上，专班探索改变以往底数难清、佐证难找的情况，创建“334”机制，即三个表册:建档立卡户参保缴费资助登记表、参保患者医疗费结算拨付告知明细表、慢性病登记表。三本台账:建档立卡户贫困人口合理化原因未参保佐证台账、市外转诊转院及医疗救助管理登记台账、医疗保障防贫返贫评估化解机制台账。四个佐证:参保佐证、慢性病卡复印件、异地参保佐证、报销凭证。

“有了制度可依，落实就有了具体方向和规程，为将各项医保扶贫政策彻底落地落实，真正让群众受益，脱贫有标，我们从五个方面着手，做到精致服务、有效服务。”王刚说。

医保扶贫涉及每个家庭每个群众的切身利益，要想得到群众的认可支持和配合，确保对政策和制度的知晓极为重要。

“我们分县乡村三级，共组建451支医保扶贫宣传队伍，运用广播和大喇叭等，横到边、纵到底、不留死角宣传医保扶贫政策。”张沿说，通过多形式多渠道引导群众，对医保政策的正确了解和理解，建立合理预期,在建档立卡贫困户、大病户、慢病户家庭共培养4.2万医保政策“明白人”，真正做到干部滚瓜烂熟、群众家喻户晓。

医保扶贫，参保管理和动态维护是重点也是难点。为确保医保系统数据与扶贫系统数据高度统一，有效提升大数据平台数据共享效果，工作专班明确专人重点负责建档立卡贫困人口信息、财政资金支持、部门之间数据采集共享、数据动态管理等工作，对大数据平台实行动态管理，及时准确录入、更新、维护与部门相关的扶贫业务数据，确保数据准确无误、依据清晰、不落一户一人。

“在分级诊疗合理就医上，指导卫健部门强化家庭医生签约服务，优化流程，把县人民医院建成疑难危重病的诊疗中心和教学培训科研基地，明确中级职称以上的医生到基层坐诊，充实基层医疗力量，指导基层医疗工作。”县医保局副局长黎红权说。

在重点对象保障上，推进全科医生与专科医生“横向联动”，上级医院与基层医疗机构“纵向联动”，做实做细老年人、儿童和“五类人群”家庭及慢性病患者等重点人群的个性化签约服务，实现县乡村医疗机构与建档立卡贫困人口无缝对接，正确引导贫困群众看病就医。

黎红权说，为做好及时结算，确保群众待遇保障，做到尽量程序简化、近民便民，对联网结算的，在定点医疗机构设置“基本医保、大病保险、医疗救助”三重保障“一站式”“一单清”结算窗口,减少参保群众“跑腿”次数，减轻“垫资”负担。

对手工报销实行周调度，对乡镇需报销的，统筹人员及时审核，对建档立卡贫困户单次医疗费用在2万元以上、非建档立卡户单次医疗费用在5万元以上的，建立绿色通道，实行即时结报，确保参保群众及时享受医疗救助，以高效服务取信于民。

王刚说，医保扶贫是一项系统工程，离不开相关部门和社会力量的支持，只有部门联手社会联动，才能做到合力助医。

工作中，医保专班充分发挥协调统筹功能，主动与县卫健、财政等单位对接，将乡村卫生机构和符合条件的私立卫生服务机构纳入医保定点范围，联合县财政、教育、民政、农业农村、人社、残联等部门实行对口帮扶救助资助，联合扶贫办动态维护建档立卡人员信息，鼓励社会慈善捐赠，动员群团组织、公益组织和爱心企业等社会力量，积极参与医疗救助。

截至2020年9月30日，全县参保618431人，占上年任务完成数的104%。其中，建档立卡人口参保176126人，参保率100%;边缘户参保6113人，参保率100%。办理建档立卡慢性病证22929人次。累计资助参保建档立卡人口178569人，资助金额2142.82万元。建档立卡人口累计住院30357人次，支出住院保内费用13494万元，“三重”医保补偿12181万元，其中，基本医保5891万元，大病保险828万元，医疗救助2762万元。保内费用补偿率达89.07%。

医保专班通过创建一系列制度，对医保存在问题进行“查、整、补、建”，精准靶向施策，全力打通医保服务“最后一公里”，为决战决胜沿河深度贫困，确保高质量脱贫做出减贫贡献和医保担当。