光明区玉塘街道大润发惠民广场123坍塌事故调查报告

　　2019年12月3日13时40分左右，玉塘街道大润发惠民广场五楼新合益实业（深圳）有限公司在进行墙体拆除作业时，发生一起坍塌事故，造成一人死亡。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令493号）规定，光明区人民政府成立了由区领导任组长，区应急管理局、光明公安分局（玉塘派出所）、区住房建设局、区群团工作部（工会）为成员单位的光明区玉塘街道大润发惠民广场“123”坍塌事故调查组，并依法邀请区纪委监委派员参加事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询等，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。具体情况如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故工程概况

　　事故工程位于深圳市光明区玉塘街道田寮社区田寮路与田辉二路交汇处，施工内容为新合益商业广场B栋1至5楼及A栋原火锅城二楼建筑物内的间墙、货架、天花等物品的拆除和清运，2019年11月18日新合益公司将涉事工程发包给孟凡敏，工程款为11万元，工期为2019年11月20日至2019年12月9日，事发时已完成大部分工程。

　　（二）事故发生单位基本情况

　　新合益实业（深圳）有限公司（以下简称“新合益公司”），经济性质：港资独资经营，住所：深圳市光明新区公明办事处田寮社区第五工业区1栋。统一社会信用代码：9144***********8XJ，法定代表人：朱文忠，经营范围：圣诞礼品、首饰、工艺礼品（不含文物及象牙制品）、日用百货、文化体育用品、服装服饰、纺织用品、针织用品、机械设备、电子产品、塑胶制品、建材（不含钢材）；从事上述产品的批发、零售、进出口及相关配套业务（不涉及国营贸易管理商品，涉及配额、许可证管理及其他专项规定管理的商品，按国家有关规定办理申请）；从事餐饮企业管理并提供相关信息咨询；物业管理、停车场经营（在合法取得经营性停车场许可证后方可经营）。

　　（三）相关人员基本情况

　　1、李付勇，死者，男，施工工人，重庆人。

　　2、孟凡敏，男，四川人，工程施工负责人。

　　3、朱文忠，男，新合益公司法定代表人及总经理。

　　二、事故发生经过、应急救援及直接经济损失情况

　　（一）事故发生经过

　　2019年12月3日13时30分左右，李付勇采取人工掏掘方式开始拆除新合益商业广场第五层墙体，13时40分左右，李付勇穿过墙体中的门洞进入墙体左侧拾铁锹时，墙体突然坍塌，倒下的墙体将李付勇砸倒在地，工友见状拨打了120急救电话，120急救车赶到后将李付勇送至医院，当天20时54分左右李付勇经抢救无效死亡。

　　图1 B栋5楼平面图

　　图2 事发后现场死者位置照片

　　图3 3D还原事故发生前图片

　　经查：

　　1、李付勇违规将待拆墙体底部掏空推倒拆除，违反《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）5.1.1人工拆除施工应从上至下逐层拆除，并应分段进行，不得垂直交叉作业；5.1.3当人工拆除建筑墙体时，严禁采用底部掏掘或推倒的方法。

　　2、孟凡敏未建立安全施工方案，未对作业人员进行岗前安全教育和培训，未对施工作业人员进行书面安全技术交底，未在现场划定危险区域，未设置警戒线和警示标志，未建立安全技术档案，违反了《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）。

　　3、新合益公司将工程违法发包给无施工资质的孟凡敏，孟凡敏承包该工程后通过介绍等方式召集艾志明、李付勇等一共15名临时工从事拆除作业，艾志明、李付勇二人负责事发地点B栋5楼的墙体拆除。

　　4、孟凡敏无任何施工资质，其就该工程未制定施工方案，李付勇为孟凡敏召集的临时工，未与相关方签订劳动合同，未接受施工教育或培训。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，现场人员将李付勇抬至木板上乘货梯送至一楼，后120急救车将李付勇送至中国科学院大学深圳医院（西院区），当天20时54分李付勇经抢救无效死亡。

　　（三）直接经济损失

　　新合益公司与李付勇家属达成协议，并签订《人民调解协议书》。

　　三、事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。死者李付勇，男，30岁。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　李付勇安全意识淡薄，违规作业将墙体底部掏空引发本次事故。

　　（二）间接原因

　　1、孟凡敏，工程施工负责人，违规承揽建筑工程，安排工人违规施工，未及时排查生产安全事故隐患。

　　2、新合益公司及其主要负责人履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除此生产安全事故隐患，将工程发包给无资质的个人，对施工工人统一协调管理不到位，

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起因工人安全意识淡薄，违规作业，企业违法发包，企业安全培训、安全管理不到位而导致的一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　（一）涉事单位的事故责任认定及处理建议

　　新合益公司履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除此生产安全事故隐患，将工程发包给无资质的个人，对施工工人统一协调管理不到位，对本次事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十六条的规定，建议由光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　（二）涉事人员的事故责任认定及处理建议

　　1、死者李付勇，安全意识淡薄，违规作业，导致事故发生，对本起事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其责任。

　　2、孟凡敏，违规承揽工程，安排工人违规施工，未及时排查生产安全事故隐患，对本次事故发生负有责任。其行为涉嫌触犯了《中华人民共和国刑法》，建议由深圳市光明区公安分局依法对其进行处理。

　　3、新合益公司主要负责人朱文忠，履行安全管理职责不到位，未认真督促、检查本工程的安全生产工作，未采取技术、管理措施及时发现并消除本次生产安全事故隐患，对本起事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，建议由光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　六、事故防范措施和整改建议

　　（一）孟凡敏要深刻吸取本次事故教训，不能以个人名义承揽工程，要进一步加强安全生产管理工作，健全安全隐患排查制度，加大排查力度，对发现的安全隐患要及时整改，防止类似安全生产事故再次发生。

　　（二）新合益公司要深刻吸取本次事故教训，要严格按照规定向街道或相关部门申请备案；必须将工程承包给有相应资质的施工单位，并对施工现场进行统一协调管理；与施工单位要签订专门的安全生产管理协议，明确各自的安全生产职责；要聘请监理单位对施工现场进行监理，发现安全隐患，及时要求施工方整改，防止此类安全生产事故再次发生。

　　（三）玉塘街道办事处要深刻吸取本次事故教训，加强执法力度，加强安全监管力度，认真落实安全生产执法检查及复查工作，督促企业及时整改隐患，细化完善小散工程和零星作业安全监管措施，抓好安全监管工作细节，切实落实小散工程和零星作业的闭环监管，将这一案例作为警示教育题材，加大安全生产宣传教育力度，防范此类事故的再次发生。

　　（四）区住房和建设局要加强安全监管力度，加强对光明区各街道办事处小散工程和零星作业安全监管工作的监督指导，要加强行业监管力度，坚决防范和遏制此类安全事故的再次发生。

　　光明区玉塘街道大润发惠民广场

　　“123”坍塌事故调查组