关于观澜街道飞鸽产业园E厂房屋面隔热防水工程826高坠死亡事故的调查报告

　　2021年8月26日9时40分许，一名工人在观澜街道飞鸽产业园E厂房屋面进行隔热防水作业时，不慎从采光瓦上坠落至地面，事故造成1人死亡。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从区应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、观澜街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区监委、区人民检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现事故调查完毕，事故调查报告公布如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发工程概况

　　事发工程为观澜街道桂花社区飞鸽产业园E厂房全屋面隔热、局部防水处理工程（以下简称“涉事工程”），事发时进行的是喷涂隔热涂料作业前的准备工作。

　　（二）事故发生相关单位基本情况

　　1.涉事工程承包单位：广州双虹建材有限公司（以下简称“广州双虹公司”），统一社会信用代码：9144***********327，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：彭倩，成立日期：2010年1月6日，住所：广州市白云区钟落潭镇金盆北路自编138号101房。

　　2.飞鸽产业园E厂房业主单位：深圳市寰为木业有限公司（简称“寰为木业公司”），统一社会信用代码：9144***********63J，类型：有限责任公司，法定代表人：李大为，成立日期：2004年6月8日，住所：深圳市龙华区观澜街道桂花村赤花岭工业区（即田螺湖工业区）。

　　（三）事故相关人员基本情况

　　1.朱绍荣，男，38岁，江西南昌人，身份证号码360****9821005XXXX，飞鸽产业园E厂房承租人，涉事工程发包人。

　　2.梁某健（死者），男，30岁，广东佛山人，身份证号：455****9910204XXXX，油漆防水工，以个人名义承包了广州双虹公司位于飞鸽产业园E厂房屋面隔热防水工程的施工。根据死亡证明（推断）书（D442****32624），其死亡原因为“高坠致脊髓损伤伴多脏器损伤致死”。

　　3.郑绍红,男，34岁，贵州安龙人，身份证号522****9861021XXXX，广州双虹公司营销总监。

　　4.李伟东，男，21岁，广东化州人，身份证号440****0000517XXXX，油漆防水工，梁某健的助手。

　　5.江学辉，男，32岁，江西吉安人，身份证号362****9881106XXXX，朱绍荣的助手。

　　6.尚祯仁，男，45岁，安徽宣城人，身份证号342****9751116XXXX，寰为木业公司业主代表。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2021年7月5日，朱绍荣以个人名义与寰为木业公司签订租赁合同，承租飞鸽产业园E厂房准备开办玻璃加工厂。

　　8月23日，朱绍荣与广州双虹公司签订《商务合同》，约定由广州双虹公司包工包料将E厂房全屋面做隔热、局部做防水处理，合同金额3.52万元（不含税）。

　　广州双虹公司承接了涉事工程之后将工程的施工口头发包给了梁某健，双方约定由广州双虹公司提供材料，梁某健负责施工，施工费用按3元每平方米计算。梁某健承接工程后请李伟东作为助手，于8月25日到达飞鸽产业园E厂房开始施工。8月26日，梁某健与李伟东将隔热涂料搬送到涉事屋面西北角；将喷油机、搅拌机搬运至屋面东侧第一个采光瓦（事发时破碎的采光瓦，以下均简称“涉事采光瓦”）的南侧，敷设临时用电线路电源盒到涉事采光瓦的西侧。事发时梁某健蹲在涉事采光瓦南侧（背对涉事采光瓦）的屋脊上解缠绕在搅拌机上的电线，9时40分许，梁某健踩到涉事采光瓦，采光瓦破碎致其坠落至地面，坠落高度约为8米。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生后，与梁某健同在屋面施工的李伟东立即下到地面查看情况，当时在E厂房管理内部装修的江学辉立即上前查看并安排旁人拨打了“120”急救电话。9时50分许，120急救车到达现场，将梁某健送往医院，梁某健经抢救无效死亡。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　事故发生后，区应急管理局、观澜街道办、观澜派出所、桂花社区工作站等部门均到事故现场进行应急处置，并及时将该起事故信息上报。本起事故应急救援及时，应急处置措施得当，政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（四）事故的善后处理情况

　　事故发生后，广州双虹公司等单位与死者梁某健的家属就事故赔偿进行了协商，但暂未达成了赔偿协议。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　梁某健以个人名义承包涉事工程的施工，在飞鸽产业园E厂房屋面作业时未辨识安全风险，未选择在安全的区域放置设备和作业，在高约8米的屋面作业时未佩戴安全帽和安全带，事发时踩破采光瓦坠落至地面。

　　（二）间接原因

　　1.广州双虹公司未建立健全本单位涂料施工相关的安全生产规章制度，未与工程承包人员签订安全生产管理协议或约定各自的安全生产管理职责，未对施工作业统一协调管理，未对作业现场进行安全检查。

　　2.朱绍荣未与广州双虹公司签订专门的安全生产管理协议或合同中约定各自的安全生产管理职责；未组织对涉事作业进行安全检查，及时发现作业人员未佩戴安全帽和安全带的安全生产事故隐患并督促其整改。

　　3.寰为木业公司未对飞鸽产业园E厂房装修项目进行统一协调管理，未督促朱绍荣及时将厂房装修工程到政府部门备案；未对飞鸽产业园E厂房装修项目进行安全检查。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　1.广州双虹公司未建立健全本单位涂料施工相关的安全生产规章制度，未与工程承包人员签订安全生产管理协议或约定各自的安全生产管理职责，未对施工作业统一协调管理，未对作业现场进行安全检查。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第四十六条的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定进行行政处罚。

　　2.朱绍荣未与广州双虹公司签订专门的安全生产管理协议或约定各自的安全生产管理职责；未组织对涉事作业进行安全检查，未及时发现施工中存在的安全生产事故隐患并督促整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定进行行政处罚。

　　3.寰为木业公司未对飞鸽产业园E厂房装修项目进行统一协调管理，未对涉事厂房装修施工进行安全检查。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定进行行政处罚。

　　（二）事故责任人员

　　梁某健在飞鸽产业园E厂房屋面作业时未佩戴安全带和安全帽，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的相关规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　（三）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）广州双虹公司要深刻汲取本次事故教训。一要认真分析事故原因，总结事故教训；二要结合公司实际制定并落实工程施工相关规章制度，规范工程的发包和安全管理工作；三要加强对施工作业的统一协调管理，加强对施工作业的安全监督检查，及时发现施工现场存在的安全隐患并督促施工方整改落实。

　　（二）朱绍荣要深刻吸取本次事故教训。一要认真核查厂房装修单位及人员的资质及从业资格，确保符合相关要求；二要落实小散工程施工备案制度，及时到政府部门办理小散工程备案；三要加强对装修承包单位的统一协调管理，及时消除施工作业中存在的生产安全事故隐患。

　　（三）寰为木业公司要认真吸取本次事故教训，认真查找物业安全管理的漏洞，及时委托专业物业服务企业或安排专门人员对出租物业进行专门管理，加强对租户的安全管理，督促各租户认真落实企业安全生产主体责任。

　　（四）观澜街道办事处要认真吸取本次事故教训，认真分析查找事故暴露出的问题，组织开展一次本辖区小散工程与零星作业事故警示教育；加强对园区物业管理企业的安全监督，督促其在日常管理中发挥“小安监”的作用；加强对小散工程与零星作业的安全巡查，及时发现并纠正工业园区小散与零星作业管理中存在的问题。

　　观澜街道飞鸽产业园E厂房屋面隔热防水工程

        “8·26”高坠死亡事故调查组

　　2021年11月11日