关于福海街道同富路大族激光10KV开关设备726触电死亡事故的调查报告
2018年7月26日,福海街道同富路与新丰路交汇处西南角大族激光10KV开关设备发生一起触电事故,造成1人死亡。事故发生后,根据《宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则》(深宝府办[2014]6号)的要求,区政府成立了由区安监局牵头,宝安公安分局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组,并邀请区监委派人参加,展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕,具体情况如下:
一、事故发生单位及事故工程概况
(一)事故发生单位概况
福建华明电力发展有限公司(以下简称“福建华明公司”),统一社会信用代码:9135***********81P,类型:有限责任公司,住所:福州市马尾区罗建西1号,成立日期:1995年03月02日,法定代表人:高宏,深圳地区负责人:林勇,经营范围:电力工程施工总承包相应资质等级承包工程范围的工程施工、承装(承修、承试)电力设施等。该公司已取得承装(修、试)电力设施许可证。
(二)事故相关单位概况
深圳市宝供供电服务有限公司(以下简称“宝供服务公司”),统一社会信用代码:9144***********598,类型为有限责任公司(法人投资),住所:深圳市宝安区新安街道28区创业二路125号,成立日期:1986年08月27日,法定代表人:姚广生,经营范围:电力设备安装等。该公司具备承装(修、试)电力设施许可证和输变电工程专业承包叁级资质。
(三)事故工程概况
事故工程为宝安供电局(福永分局)2018年配网设备标识标牌制作工程,发包单位:宝供服务公司,承包单位:福建华明公司,工程承包范围:对宝安供电局(福永分局)2018年配网设备标识标牌制作工程施工。宝供服务公司和福建华明公司签有《电网建设工程分包合同》,同时签有安全协议书明确了各自的安全责任。事故工程实行的是“电气第二种工作票制度”(不断电工作票制度)。福建华明公司承接工程后按照规格型号购买了一批标识牌。
二、事故经过及救援情况
(一)事故发生经过
2018年7月26日18时许,福建华明公司临时用工人员林祥钰(死者)带着私下雇请的工人吴灼宇来到福海街道同富路与新丰路交汇处西南角的大族激光10KV开关处更换安装新的用电标识牌。吴灼宇在安装完事发开关右侧位置标识牌后,将梯子移到左侧位置。但是林祥钰看到后说梯子没有放到位,便自己前往移动梯子,在将梯子搭在左侧位置高压刀闸开关架槽钢上时,林祥钰发生触电并倒在地上。
经查:
1.死者林祥钰为福建华明公司临时雇请的员工,双方签有《临时用工安全协议》;吴灼宇并非福建华明公司员工,系林祥钰私下雇请的工人,标识牌安装工作主要是由吴灼宇完成。
2.死者林祥钰未使用安全防护用品和采取安全遮拦措施,不满足《电力安全工作规程 发电厂和变电站电器部分》(GB 26860-2011)第4.2.1条的规定:作业现场的生产条件、安全设施、作业机具和安全工器具等应符合国家或者行业标准规定的要求,安全工器具和劳动防护用品在使用前应确认合格、齐备。
3.涉事铝梯事故发生后下部和上部均有电击烧蚀痕迹。涉事铝梯由死者林祥钰自行提供使用,不满足《电力安全工作规程 发电厂和变电站电器部分》(GB 26860-2011)第16.4条的规定:在变电站的带电区域内或邻近带电线路处,不应使用金属梯子。
4.死者林祥钰将铝梯放在涉事高压开关左侧,该梯距离涉事高压开关和高压刀闸开关的距离均不足0.7米,不满足《电力安全工作规程 发电厂和变电站电器部分》(GB 26860-2011)第5.2.2条表1规定:10kV及以下设备不停电时的安全距离为0.70米。
5.事故工程实行的是“电气第二种工作票制度”,福建华明公司未将施工计划报备到宝供服务公司,亦未明确安排林祥钰进行标识牌安装作业,死者自行到事发位置施工作业。宝供服务公司对此不知情,无法进行统一协调管理。
5.福建华明公司对林祥钰的安全培训教育不到位,未保证其具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,未确保其掌握本岗位的安全操作技能。
(二)事故救援情况
事故发生后,吴灼宇在现场也有触电感觉,后其马上跑向路边,并拨打了救援电话。20分钟后,120救护车赶到现场确认林祥钰死亡。广东南天司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》(粤南[2018]法病鉴字第77号)证明:林祥钰符合电击死亡。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况
(一)事故造成的人员伤亡情况
事故共造成1人死亡。死者林祥钰,男,39岁,福建省闽侯县人。
(二)事故造成的直接经济损失情况
事故共造成直接经济损失约为人民币100万元。
四、事故原因及性质
(一)直接原因
死者安全意识淡薄,作业时未使用安全防护用品和采取安全遮拦措施,未保持安全距离,违规使用铝梯冒险作业。在移动涉事铝梯过程中,该铝梯的上部靠近涉事高压开关左侧裸露的接线端金属件,导致涉事高压开关左侧裸露的接线端金属件向涉事铝梯放电,电流通过铝梯、死者身体与大地形成回路,引发触电。
(二)间接原因
1.福建华明公司未严格落实安全生产主体责任,安全培训教育不到位、未确保从业人员掌握本岗位的安全操作技能,且未严格督促作业人员遵循公司作业规程进行施工。
2.福建华明公司主要负责人林勇安全管理不到位,未认真督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除员工违规冒险作业的生产安全事故隐患。
(三)事故性质
调查组认为,本起事故是一起因公司安全管理不到位、作业人员违规冒险作业而引发的生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
根据事故调查情况,调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见:
(一)事故责任单位
福建华明公司未严格落实安全生产主体责任,安全培训教育不到位、未确保从业人员掌握本岗位的安全操作技能,且未严格督促作业人员遵循公司作业规程进行施工。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条的规定,应对本起事故承担主要责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。
(二)事故责任人员
1.福建华明公司主要负责人林勇安全管理不到位,未认真督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除员工违规冒险作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项的规定,应对本起事故承担管理责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。
2.福建华明公司作业人员林祥钰安全意识淡薄,作业时未使用安全防护用品和采取安全遮拦措施,未保持安全距离,违规使用铝梯冒险作业,违反《电力安全工作规程 发电厂和变电站电器部分》(GB 26860-2011)的相关安全管理规定。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,应对本起事故负直接责任,鉴于其已死亡,建议免予追究其责任。
六、防范和整改措施
(一)福建华明公司应汲取本起事故的深刻教训,进一步落实企业安全生产主体责任,防止类似事故再次发生,做到如下要求:
1.加强公司安全生产管理,建立、健全安全生产责任制,完善公司安全生产管理制度和生产条件;
2.公司主要负责人要认真履行安全管理职责,严格督促落实安全管理制度和安全操作规程的执行;
3.开展对作业现场的全面安全隐患排查,对查出的安全隐患要及时整改。
(二))区、街道安全监管部门、行业监管部门应以此为鉴,加强安全监管力度,加大安全生产宣传教育,防范此类事故的发生。
福海街道同富路大族激光10KV开关设备
“7·26”触电死亡事故调查组