关于新安街道甲岸科技园1号厂房2楼3区87触电死亡事故的调查报告

　　2019年8月7日,新安街道兴东社区甲岸科技园1号厂房2楼3区装修项目发生一起触电事故,造成1人死亡。2019年8月8日,接报该起事故后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(***令第493号)的规定,由区应急管理局牵头,宝安公安分局、区住房建设局、区总工会等部门参与,组成事故调查组,并邀请区监委派人参加,展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕,具体情况如下: 

　　一、事故发生单位及事故工程概况

　　(一)事故发生单位概况

　　程卫东个体施工队(主要负责人程卫东,男,湖北省浠水县人),该施工队未在工商部门登记注册,无固定经营场所及固定的从业人员,不具备住房城乡建设部2014年印发的《建筑业企业资质标准》中从事建筑装饰装修工程设计与施工企业的资质。

　　(二)事故相关单位概况

　　(1)深圳市深航装饰设计工程有限公司 (以下简称深航公司),统一社会信用代码:9144***********937,类型为有限责任公司,住所:深圳市福田区园岭街道华林社区八卦路23号八卦岭工业区515栋520,成立日期:2012年12月7日,法定代表人:邵霄,主要负责人:潘献强,经营范围:建筑工程、室内外装修装饰工程、园林绿化工程的设计与施工等。该公司未取得建筑装饰装修工程设计与施工企业的资质。

　　(2)深圳市易中电子有限公司(以下简称易中公司),统一社会信用代码:91440300MA5ET1KFXA,类型为有限责任公司,住所:深圳市南山区西丽街道留仙洞工业区顺和达厂第二栋五层506室-六层东605室,成立日期:2017年10月19日,法定代表人:季招亮,经营范围:电子产品、手持通讯设备、平板电脑、一类医疗器械、车载设备、电脑及配件的技术研发及销售;电子产品、手持通讯设备、平板电脑、一类医疗器械、车载设备、电脑及配件的生产制造、加工。

　　(三)事故工程概况

　　2019年7月15日,深圳市朗盛实业有限公司将位于宝安区新安街道甲岸科技园1号厂房2楼约2300平方米的场地出租给易中公司。易中公司计划将场地装修后用作公司办公场所。

　　程卫东并非深航公司的员工,在其知悉装修项目后,便联系深航公司,打算以深航公司的名义承接装修项目。深航公司同意将营业执照、盖公章的施工合同提供给程卫东,且为该装修项目出具报价表和平面图纸。但装修项目实际施工单位为程卫东个体施工队,深航公司没安排人员参与实际施工作业,亦未从中收取管理费用。

　　2019年7月26日,易中公司和深航公司签订《深圳市中小型装饰装修工程施工合同书》,易中公司将装修项目发包给深航公司。事故装修项目工程为深圳市易中电子有限公司办公室厂房装修工程,装修内容包括拆墙、局部砌墙、地坪漆等,工程款为17.8万元。

　　2019年8月6日,该装修项目通过新安街道兴东社区工作站零星工程备案,易中公司将10万元的装修预付款转账给深航公司。同日,程卫东及其雇请的员工程杰、綦静开始进场施工。

　　二、事故经过及救援情况

　　(一)事故发生经过

　　2019年8月7日,程卫东、程杰(死者)、綦静三人来到甲岸科技园1号厂房2楼3区进行装修作业,其中綦静负责刷油漆,程卫东负责更换天花板上的电线线路,程杰负责装吊顶的无尘板。16时许,綦静听到程杰从梯子上摔下来的声音,回头一看发现木制人字梯倒在地上,程杰从地面上站起来后有揉手腕的动作。綦静随后询问程杰是否有受伤,但程杰没有回答。当綦静转回身去提油漆桶时,再次听到程杰从地面倒地的声音,并发现程杰口吐白沫。

　　经查:

　　1. 深航公司未取得建筑装饰装修工程设计与施工企业的资质。但程卫东存留有一张伪造的深航公司的资质证书,并将该资质证书提供给易中公司及社区工作站。深航公司对伪造的资质证书不知情。

　　2. 程卫东组织施工作业前未制定安全操作规程,也未对工人进行安全教育培训和进行安全技术交底。

　　3. 现场电力作业由程卫东负责,但程卫东未取得特种作业操作证(低压电工操作证),不具备电力方面的专业知识,未掌握电工的安全操作技能,不能准确知道开关箱每个断路器控制的具体线路。其在进行电线线路改造作业前,未对天花板内的线路进行用电隐患排查及进行断电作业,不满足《电业安全工作规程 第1部分:热力和机械》(GB 261***.1-2010)第3.5.3条规定:不准靠近或接触任何有电设备的带电部分,特殊许可的工作,应执行标准DL 408《电业安全工作规程(发电厂和变电所电气部分)》中的有关规定(其中DL 408-1991第66条规定:在全部停电或部分停电的电气设备上工作,必须完成下列措施:一、停电;二、验电;三、装设接地线;四、悬挂标示牌和装设遮拦)。

　　4. 经广东省质量监督机械检验站现场勘查鉴定:

　　(1)事发位置上方的天花板缺口处有一个无盖板的接线盒(以下简称灯接线盒),在灯接线盒内有多根截面积为1.5mm2的电线,其中2根红色电线和1根黄色电线的金属线芯缠绕在一起,缠绕部位未见搪锡,缠绕连接后的金属线芯明露未采取绝缘防护措施(如包裹电气绝缘胶带和安装盖板),不满足《建筑电气工程施工质量验收规范》(GB50303-2015)第17.2.3条规定:截面积6mm2及以下铜芯导线间的连接应采用导线连接器或缠绕搪锡连接,与导线连接后不应明露线芯;也不满足《国家电气设备安全技术规范》(GB 19517-2009)第2.2.2条规定:在基本绝缘损坏时,有可能产生故障接触电压的危险,附加绝缘或加强绝缘应单独考核。

　　(2)在采取相应安全防护措施的情况下,闭合涉事开关箱内的所有开关,仅有灯接线盒内的电线带危险电压。因此事发时,事故现场登梯作业的两名工人所接触的接线盒中,仅有灯接线盒内的电线带危险电压。

　　5. 程卫东否认涉事接线盒内金属线芯裸露是经其作业形成的,无法查实金属线芯裸露的具体原因。

　　6. 易中公司发包装修项目时对深航公司的资料进行了形式审查,但其对承包方及施工现场的安全生产工作统一协调、管理不到位,未定期进行安全检查。

　　(二)事故救援及处置情况

　　事故发生后,綦静与程卫东马上用私家车将程杰送往医院,在送院途中拨打了120急救电话。随后120救护车在南海大道麒麟加油站将程杰用救护车送往南山区人民医院救治,后程杰经抢救无效死亡。南山区人民医院将该起事故报给南山公安分局南头派出所,南头派出所于8月7日晚介入调查。经调查发现事故发生地位于宝安区新安街道兴东社区,后南头派出所将该警情反馈给宝安辖区派出所。宝安区相关单位接报该起事故后,依法迅速介入调查。

　　2019年8月15日,死者家属委托广东中一司法鉴定中心对死者的死亡原因进行鉴定,广东中一司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》(粤中一鉴〔2019〕病鉴字第2952号)证明:死者符合电击死亡。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　(一)事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。死者程杰,男,29岁,湖北省浠水县人。

　　(二)事故造成的直接经济损失情况

　　事故共造成直接经济损失约为人民币70万元。

　　四、事故原因及性质

　　(一)直接原因

　　涉事工人程杰对事故现场的天花顶棚进行施工作业,期间该工人的手碰触到未采取绝缘防护措施并带危险电压的裸露金属线芯。电流经其手、人体与金属龙骨形成回路,导致该工人触电死亡。

　　(二)间接原因

　　1. 程卫东个体施工队不具备安全生产条件,以深航公司的名义承揽工程;电力施工时未断电作业,作业现场存在触电安全事故隐患;同时未制定相关作业安全操作规程,未对作业人员进行安全教育培训及进行安全技术交底。

　　2. 深航公司出借公司的营业执照等材料给程卫东使用,允许其以公司的名义承揽工程。

　　3. 易中公司及其公司法定代表人季招亮对装修承包方的安全生产工作统一协调、管理不到位,未定期进行安全检查。

　　(三)事故性质

　　调查组认为,本起事故是一起因个体施工队不具备安全生产条件,公司管理不到位而引发的生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况,调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见:

　　(一)事故责任单位

　　1. 深航公司允许程卫东使用公司的营业执照等材料,以公司的名义承揽工程。其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条第二款的规定,应对事故发生负管理责任,建议由深圳市宝安区住房和建设局依法对其进行处理。

　　2. 易中公司对装修承包方的安全生产工作统一协调、管理不到位,未定期进行安全检查。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定,对本起事故负有责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　(二)事故责任人员

　　1. 程卫东个体施工队不具备安全生产条件,以深航公司的名义承揽工程;电力施工时未排查用电隐患及断电作业,作业现场存在触电安全事故隐患;同时未制定安全操作规程,未对作业人员进行安全教育培训及进行安全技术交底。其主要负责人程卫东的行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十五条的规定,涉嫌重大劳动安全事故罪,对本起事故负主要责任,建议由深圳市公安局宝安分局依法对其进行处理。

　　2. 易中公司法定代表人季招亮对装修承包方的安全生产工作统一协调、管理不到位,未定期进行安全检查。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定,对本起事故负有责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　六、防范和整改措施

　　(一)深航公司应认真吸取本起事故的深刻教训,应严格执行相关法律法规要求,不得允许其他单位或个人用本单位名义承揽工程,坚决杜绝工程挂靠行为。

　　(二)程卫东个体施工队应认真吸取本起事故的深刻教训,主要负责人程卫东应进一步落实安全生产主体责任,在不具备作业资质且未能确保安全生产条件的情况下,不得承接工程,防止类似事故再次发生。

　　(三)住建部门应以此为鉴,加强小散工程的指导和监管,加大力度查处建筑行业违规行为,防范此类事故再次发生;街道相关部门、社区工作站要加强备案资料的审查核查,进一步加强安全管理工作。