深圳市1216较大道路交通事故调查报告

　　日前，《深圳市“12·16”较大道路交通事故调查报告》已经市政府批复结案，现予公布。

　　2014年4月18日

深圳市“12·16”较大道路交通事故调查报告

　　2013年12月16日20时52分许，龙岗区惠盐高速荷坳收费站广场发生一起三车连环追尾的道路交通事故，事故造成3人死亡，1人重伤，4人轻伤，直接经济损失约460万元。

　　事故发生后，市委、市政府高度重视。市长许勤、副市长张文等市领导立即做出指示，要求全力抢救伤员并做好善后工作，尽快查明事故原因。市公安局及龙岗区委、区政府相关领导也及时赶赴现场，开展事故处置及善后处理工作。

　　按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）的有关规定，市政府成立了由市安委办牵头，市监察局、交通运输委、法制办、公安交警局、总工会和龙岗区政府为成员单位的事故调查组，并邀请市检察院派员参加。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、检验测试、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故发生单位概况

　　（一）事故车辆情况

　　1、粤NM0726大型客车。

　　①证照情况：粤NM0726大型客车，厂牌：桂林大宇，型号：GDW6121HK1，标志牌号码：N4-B1021，核定载客47人，属公路客运性质，行驶证检验有效期至2013年12月。车属单位：陆丰市高盛汽车运输有限公司（以下简称“陆丰高盛公司”）；保险情况：已购买中国人民财产保险股份有限公司交强险（保险单号：PDZA2012***********847）及商业险（保险单号：PDAA2012***********328），有效期至2013年12月27日。

　　②运营情况：粤NM0726大型客车核载47人，实载31人；该车12月16日下午15:15分，在执行18时陆丰城北客运站-深圳南山客运站班线之前，因执行16:15分湖东-陆城（即城北客运站）线路的粤N01700班车的发动机油嘴和变速箱发生故障，无法及时将乘客送到城北客运站转乘往深圳的班车,因此,公司在未向陆丰市交通运输局进行替换报备情况下，安排粤NM0726大型客车接驳粤N01700班车线路的旅客从湖东客运站直接发往深圳，粤NM0726大型客车从湖东上客后，途经湖东——南塘（省道338线）——内湖（国道324）、博美（国道324）、城东（国道324）——霞湖（省道204），上高速往深圳南山汽车客运站，粤NM0726在执行正常班线运行过程中，曾先后于白云仔服务区、湖东服务区短暂停留，在淡水收费站出高速下客，于20时52分许到达荷坳收费站。

　　③车辆性能情况：记录显示，2013年4月16日，粤NM0726大型客车在陆丰市机动车辆综合性能检查有限公司进行了综合性能检测，技术等级评定为一级；2013年11月26日，该车在公司自保厂进行了二级维护后，于11月27日在陆丰市机动车辆综合性能检查有限公司进行了二级维护检测，检验结果：二级维护初检合格。2013年12月16日，粤NM0726大型客车先后于9时和18时执行了陆丰城北至深圳南山的班次任务，公司对该车7时10分有1次安全例行检查记录，检验结果合格。从公安交警部门对事故车辆实际检测分析情况看：粤NM0726大型客车前后轮制动片厚度均符合国家规定的安全要求；除右后轮因半轴油封润滑油渗漏到制动片不符合制动标准外，其它三个轮胎的制动系统符合安全要求，不会导致整车制动失灵。

　　④车载设备情况：车载卫星定位系统终端设备技术状况处于正常状态，但是驾驶员钟学松于2013年12月16日18时14分左右在霞湖收费站上高速前离线。经查，从12月1日始至12月16日钟学松驾驶的不同车辆均有同样现象发生。车载摄录像监控设备有4路监控视频，其中监控驾驶员的1路视频于事发前两天损坏，公司通知设备厂家***维修，但因缺乏零配件，未能及时修复。

　　经公安交警部门认定，粤NM0726大型客车是这起道路交通事故的全责方。

　　2、鲁H45689重型半挂牵引车。

　　①证照情况：鲁H45689重型半挂牵引车，品牌：欧曼，车辆型号：BJ4253SMFKB-12；鲁H4B06挂车，品牌：骏强，车辆型号：JQ9408CCY，均属公路货运性质，检验有效期至2014年11月30日。车属单位：山东泗水光辉运输有限公司（以下简称“泗水光辉公司”）；已购买太平洋保险股份有限公司交强险（保险单号：AJINH68CTP13B000757Q）及商业险（保险单号：AJINH68ZH913B000584B），有效期至2013年12月。

　　②其它情况：鲁H45689重型半挂牵引车（牵引鲁H4B06挂）两侧及车尾部有粘贴反光标识，但大部分反光标识被遮盖，超载25%，无超速，无改装。

　　经公安交警部门认定，鲁H45689重型半挂牵引车（牵引鲁H4B06挂车）是这起道路交通事故的无责方。

　　3、粤BR6510重型厢式货车。

　　①证照情况：粤BR6510重型厢式货车，属企业自有货运性质，厂牌型号：乘龙LZ5250XXYRCM，车辆识别代码：LGGR4B345CL723015，《行驶证》发证日期：2012年9月21日，检验有效期至 2014年9月。车属单位：金诗天新型包装（深圳）有限公司（以下简称“深圳金诗天公司”）；保险情况：已购买阳光财产保险有限公司深圳市分公司交强险（保险单号：1091***********7957）及商业险（保险单号：1091***********2466），有效期至2014年9月19日。

　　②其它情况：无超载，无超速。

　　经公安交警部门认定，粤BR6510重型厢式货车是这起道路交通事故的无责方。

　　（二）事故车辆驾驶员（乘务员）情况

　　1、钟学松, 粤NM0726驾驶员，男，湖北省阳新县兴国镇车站路人。驾驶证号:4202***********417；准驾车型：A1A2; 初次领证时间：1985年1月10日；有效期至2015年1月10日,持有中华人民共和国道路运输从业人员从业资格证件，证号：4202***********417；从业资格类型J-客运：发证机关：汕尾市交通局，有效期：2015年06月30日。培训登记证：汕交安培证字第0050号CJ，所登记培训记录齐全，最后一次登记培训记录时间为2013年9月4日-9月5日。公司没有驾驶员钟学松的体检记录。

　　经尸体检验，钟学松符合钝性物体作用于头部、胸部致颅脑损伤、胸腔脏器损伤死亡。经酒精、毒驾检测，未发现异常；经调查，未发现其在身体、心理、生活不良嗜好等方面有异常情况，也未发现其事发前48小时内生活有异常，或超负荷排班等情况；当日驾车时无通话记录。

　　从调查情况来看，深汕高速沙田和坑梓两个高清***头抓拍照片显示，车辆灯光正常，驾驶员的姿态无异常。车辆进入收费站广场路段后，超速行驶，未采取有效措施，以致与前方等待交费的车辆发生碰撞。公安交警部门技术检验鉴定结果，撞击时速度约为65.6km/h。

　　2、杨孝填，粤NM0726乘务员，男，汉族，身份证号：4415***********434，广东省陆丰市湖东镇人。2012年3月20日入职，企业工作证编号：047，事发前未能有效督促乘客正确使用安全带。

　　3、梁士学，鲁H45689驾驶员，男，山东省泗水县柘沟镇宋家庄村050号人。驾驶证号：3708***********217；准驾车型：A2；初次领证时间：1998年11月16日；有效期至2022年11月16日。

　　4、黄燕辉，粤BR6510驾驶员，男，广东省惠东县平山镇黄排居委云田村四巷56号人。驾驶证号：4413***********737;准驾车型：A2；初次领证时间：2003年8月1日；有效期至2015年8月1日。

　　（三）相关单位情况

　　1、陆丰高盛公司。该公司位于陆丰市城北客运站，成立于2000年6月，为民营企业。注册资金人民币1622万元，组织机构代码证代码号：72383320-9，企业法人营业执照注册号：441***********7，道路运输经营许可证号：441****00011，法定代表人：郑佛炉（身份证号：4415***********414），公司现有营运车辆111辆，其中高级客车78辆，普通客车33辆，从业人员275人，管理人员41人，主要从事市际班车、县际班车、县内班车经营，近3年未发生较大及以上生产经营性道路交通事故。

　　公司内设人事部、财务部、营运部、安全技术部、GPS监控平台、资料室、车队（包括短途、深圳、广州共3个车队）和自保厂。公司自保厂，道路运输经营许可证号：粤交运管许可汕尾字441****03319号，经营范围：二类机动车维修（具备大中型客货车辆维修，小型车辆维修资格），负责对公司自有车辆进行维修保养。

　　公司总经理郑佛炉负责全面工作，并主管财务部。公司副总经理陈佳漩主管安全生产工作，分管安全技术部、GPS监控平台、广州车队；安全技术部经理陈景治持《广东省初级安全主任资格证书》，陈长顺持《安全生产管理人员资格证书》，陈文革持《广东省道路运输安全生产管理人员培训合格证》。公司副总经理陈郑镇主管公司人事、营运工作，分管公司人事部、营运部、资料室、深圳车队和自保厂。

　　公司未建立和落实客运驾驶员体检制度，未能提供驾驶员岗前培训记录、客运驾驶人从业行为定期考核记录、安全隐患排查记录、车载视频检查记录、安全带出站检查记录。

　　2、 泗水光辉公司。该公司位于山东省济宁市泗水县柘沟镇朱家村，成立于2010年9月，法人代表朱风波，身份证号码：3708***********235，注册资金200万元，经营许可证号：370****04310，组织机构代码证号：56252549-0。经营范围为普通货运及货物专用运输。

　　公司现有车辆51台，平时主要从事全国各地物流配送。

　　3、深圳金诗天公司。该公司成立于2012年4月20日，营业执照注册号：440***********6，组织机构代码：59072898-1，法定代表人：姜仲贤，港澳证件号：G606725（4），注册资金1000万美金，原是一家专业从事印刷的“三来一补”企业，2012年9月转为外商独资企业。公司拥有4台货车，10台小车。

　　（四）事故发生地交通设施情况及事故发生时天气情况

　　1、事故发生地交通设施情况

　　荷坳收费站及其广场周围交通安全设施齐全，现场灯光良好，进入收费站广场前500米有限速40 km/h的标志，前100米有限速5 km/h的标志，减速警示标志设置明显。

　　2、事故发生时天气情况

　　根据市气象部门信息，事发地当时为小雨（3.1mm/h）。

　　（五）肇事车辆所在地政府监管情况

　　陆丰市交通运输局是陆丰高盛公司的行业主管部门，承担道路运输行业管理职责。该局在城北客运站设立了驻站交管所，长驻工作人员5人。其职责，一是客运站场安全监管，落实站场进站车辆安检报班、出站查验和“三品”检查三项措施，实施站场现场台帐监督管理工作；二是落实站场“三不进站、六不出站”的原则，加强站场内外监督、抽查，杜绝车辆带病或超载出站，把好源头管理关；三是落实站场安全行车信息发布和监控制度，提高安全咨询服务质量。驻站交管所主要采取抽查方式对进出站车辆进行监管。

　　该局2013年先后两次对陆丰高盛公司进行了安全生产检查。6月18日检查记录：站场无安装消防栓、例检对有问题车辆无维修回单，有后续复查达到基本要求的记录，但未签注复查时间。8月8日检查记录：GPS监控人员业务不熟悉，有后续复查基本达到要求的记录，但记录中未签注复查日期。此外，该局未能有效监管企业对驾驶员钟学松所驾驶车辆经常出现的GPS离线现象进行***监督检查，及时纠正其违规行为。

　　《陆丰市城北客运站出站登记表》显示：12月3日至16日，陆丰高盛公司有发班信息记录，城北客运站驻站交管所的抽查台账中没有客车证件是否齐全、是否超员、乘客是否系好安全带、驾驶员资质是否符合要求、安全例行检查是否合格等信息。

　　二、事故发生经过和应急处置情况及评估

　　（一）事故经过

　　2013年12月16日20时52分许，陆丰高盛公司驾驶员钟学松驾驶粤NM0726大型客车（承载31人）沿粤赣高速公路由东往西方向行驶至260KM处（惠盐荷坳收费站广场）时，该车车头与正在排队等候交费，由梁士学驾驶的泗水光辉公司鲁H45689重型半挂牵引车（牵引鲁H4B06挂车）车尾发生碰撞，鲁H45689重型半挂牵引车（牵引鲁H4B06挂车）车头碰撞前面正在排队等侯交费，由黄燕辉驾驶的深圳金诗天公司粤BR6510重型厢式货车车尾。

　　碰撞后，粤NM0726大型客车车头严重受损，驾驶员钟学松、乘务员杨孝填当场死亡，乘客詹祖旺经送医院抢救无效死亡，事发时许多乘客未系安全带，固定座位螺丝脱落，致使28名乘客不同程度受伤，经送院诊断，1人重伤，4人轻伤（其余23人轻微伤，经简单医治无碍后离院）；鲁H45689 重型半挂牵引车（牵引鲁H4B06挂）及其车载货物、粤BR6510重型厢式货车损坏。

　　（二）应急救援处置情况及评估

　　事故发生后，龙岗区应急指挥中心（总值班室）按照突发事件分级负责、逐级响应的原则及时开展应急响应和信息报送工作。市、区相关部门的领导和工作人员分别赶赴事故现场，积极组织救援，因碰撞后大型客车车头变形严重，多名乘客受伤，给救援工作造成了困难，公安交警和消防部门的人员在抢救中动用许多的设备并花费了较长的时间开展营救，与此同时，事故现场还成立了善后处置工作组，紧张有序地开展善后处置工作。

　　此外，粤NM0726大型客车车属地陆丰市行业主管部门也及时赶赴深圳协助开展事故应急救援和善后处置工作，并责成陆丰高盛公司成立多个小组配合做好死伤人员家属的接待、稳控等善后工作。

　　深圳市“12·16”较大道路交通事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序合法，未发现救援指挥、作业人员失职、渎职现象。

　　三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

　　1、人员伤亡情况

　　（1）死亡人员情况

　　①钟学松，身份证号码：4202***********417（身份证登记地址：湖北省阳新县兴国镇车站路），事故现场死亡。

　　②杨孝填，身份证号码：4415***********434（身份证登记地址：广东省陆丰市湖东镇），事故现场死亡。

　　③詹祖旺，男，汉族，身份证号码:4403***********115（身份证登记地址：广东省深圳市罗湖区国威路192号鹏兴花园1栋501），送医院抢救无效于17日1时许死亡。

　　（2）受伤人员情况

　　①刘妙龄（粤NM0726大型客车乘客，重伤，在深圳龙岗区中心医院接受治疗），女，身份证地址：广东省陆丰市湖东镇田墘巷8号之2，身份证号：4415***********965。

　　②郑爱玉（粤NM0726大型客车乘客，轻伤，在深圳龙城医院接受治疗），女，身份证地址：广东省陆丰市湖东镇割美村五区三横巷1号，身份证号：4415***********960。

　　③林赛惠（粤NM0726大型客车乘客，轻伤，在深圳龙城医院接受治疗），女，身份证地址：广东省陆丰市博美镇店下村三巷4号，身份证号：4415***********047。

　　④郑木琳（粤NM0726大型客车乘客，轻伤，在深圳横岗人民医院接受治疗），男，身份证地址：广东省陆丰市湖东镇定壮村南一巷5号，身份证号：4415***********417。

　　⑤郑炳在（粤NM0726大型客车乘客，轻伤，在深圳横岗人民医院接受治疗），男，身份证地址：广东省陆丰市湖东镇定壮村10巷10号，身份证号：4415***********036。

　　2、善后处置情况

　　事故发生后，交警部门、龙岗区维稳办、横岗街道办等部门共同开展对事故死伤人员家属接待、安抚、理赔工作。目前，死伤人员家属情绪稳定。

　　截止2014年1月15日，死者钟学松、杨孝填的家属已与陆丰高盛公司达成赔偿协议，死者詹祖旺的赔偿协议仍在协商。伤者仍在住院治疗，医疗费用由陆丰高盛公司垫付。事故善后各项工作平稳有序。

　　3、直接经济损失

　　据统计，该起道路交通事故造成直接经济损失约460万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）事故发生的原因

　　1、直接原因

　　陆丰高盛公司粤NM0726大型客车驾驶员钟学松在运营过程中违反安全行驶有关规定，超速驶入荷坳收费站站前广场，且在事故发生前未采取任何措施，以致该车车头与前方等待交费的两部车辆发生连环碰撞，导致事故发生。

　　2、间接原因

　　陆丰高盛公司未能按规定配备足够数量专职安全管理人员，未能有效落实安全生产日常管理工作，利用未经报备的粤NM0726营运车辆执行故障车辆替班任务。未能利用车载设备有效管理驾驶人员的违规行为，防范事故的发生。

　　此外，公司自保厂未能发现粤NM0726大型客车固定座位存在的安全隐患，致使事故伤害后果扩大；也未能发现该车辆制动不合格等问题。

　　陆丰高盛公司乘务员杨孝填在车辆高速行驶过程中，未能按岗位职责有效督促乘客正确使用安全带，致使事故伤害后果扩大。

　　陆丰市交通运输局在安全生产检查中，对陆丰高盛公司专职安全管理人员配备数量、驾驶员体检、发班前安全例行检查、日常安全管理台帐等方面存在的主要问题没有及时发现并予以纠正；对已发现GPS监控管理方面存在的问题，未能有效督促企业落实整改，从而实现对长途客运车辆安全运行过程的有效监管，防止事故发生。

　　（二）事故性质

　　经事故调查组认定：深圳市“12·16”较大道路交通事故是一起因陆丰高盛公司安全管理不到位，粤NM0726大型客车驾驶员钟学松违反安全行驶有关规定、未采取有效措施安全驾驶而导致的生产经营性道路交通安全生产责任事故。

　　五、事故责任的认定以及对责任者的处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对有关事故单位和人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　陆丰高盛公司未能按规定配备足够数量持证的专职安全管理人员，未能有效落实安全生产日常管理工作，未按规定对故障替班车辆履行报备手续。未能利用车载设备有效管理驾驶人员的违规行为，防范事故的发生。此外，公司自保厂未能发现固定座位存在的安全隐患，致使事故伤害后果扩大；也未能发现车辆制动不合格等问题。对事故发生负有安全生产主体责任。

　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令493号）第三十七条和《

　　钟学松，陆丰高盛公司粤NM0726驾驶员，因违反安全行驶规定，且未采取有效措施避免事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在此次事故中死亡，不予追究。

　　杨孝填，陆丰高盛公司粤NM0726乘务员，未能按岗位职责有效督促乘客正确使用安全带，致使事故伤害后果扩大。对于事故发生负有一定的责任，鉴于其在此次事故中死亡，不予追究。

　　陈郑镇，陆丰高盛公司副总经理，在履行分管公司深圳车队职责方面，安全管理记录台账不完整；在履行分管公司自保厂职责方面，未能发现固定座位存在安全隐患，也未能发现车辆制动不合格等问题，对事故发生负有安全管理责任。

　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令493号）第三十八条和《

　　陈佳漩，陆丰高盛公司副总经理，未能有效落实公司安全生产各项规章制度，安全管理记录台账不完整；在履行分管公司GPS监控平台职责方面，未能有效利用车载设备有效管理驾驶人员的违规行为，防范事故的发生；对事故发生负有安全管理责任。

　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令493号）第三十八条和《

　　郑佛炉，陆丰高盛公司法定代表人兼公司总经理，安全管理不到位，未按规定配备足够数量的专职安全管理人员，未建立和落实客运驾驶员体检制度；对事故发生负有领导责任。

　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令493号）第三十八条和《

　　陆丰市交通运输局对陆丰高盛公司安全生产监管不到位，对事故发生负有一定的监管责任。

　　建议请汕尾市纪检监察部门依法对其处理。

　　六、事故防范和整改措施

　　针对事故暴露出来的问题，为进一步细化工作措施，切实落实企业安全生产主体责任和相关部门监管责任，有效防范类似事故再次发生。

　　（一）认真落实企业安全生产主体责任。道路运输企业要严格执行安全生产各项规章制度，做好驾驶员体检、岗前培训、出车前安全告诫、从业行为定期考核等工作；认真落实安全生产隐患排查和治理工作，加强对车辆维护保养，积极利用车载设备提升对运营车辆的动态监管水平；细致做好安全管理台帐的记录和保存工作。要层层签订安全生产责任书，把安全生产责任制逐级落实到每一个员工。要按照交通运输部、公安部、国家安全生产监督管理总局《道路旅客运输企业安全管理规范》（交运发〔2012〕33号）的要求，配备足够数量持证的专职安全管理人员。要广泛开展安全生产宣传培训活动，在加大对驾驶员和乘务员等从业人员安全培训的同时，还应加大对车载旅客的交通安全宣传。

　　（二）督促企业落实安全生产主体责任。陆丰市交通运输行政主管部门要按照***和省安委办的要求，在交通运输行业完善安全生产隐患排查和治理体系，督促企业落实安全生产主体责任。要加强对故障替换车辆的报备管理，要加大对企业的安全生产监管和检查力度，规范安全生产监督管理台帐，及时发现并纠正企业存在的各类安全隐患，直至整改落实到位。要高度重视，积极利用科技手段实现对道路运输车辆的动态监管。

　　（三）加大交通运输行业安全生产监督管理投入。汕尾市交通运输行政主管部门要加大交通运输行业安全生产监督管理投入，按照要求建立汕尾市统一的道路运输车辆卫星定位GPS监管平台，并利用该平台形成分级动态监管责任机制。

　　市政府“12·16”事故调查组