揭阳市基本医疗保险待遇标准调整方案政策解读

为贯彻党的十九大关于“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”的决策部署，落实2019年《政府工作报告》任务要求，按照《国家医保局 国家财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）和《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（粤医保发〔2019〕23号）要求，市政府办公室印发《揭阳市基本医疗保险待遇标准调整方案》（下称《调整方案》）。现就有关政策解读如下：

一、《调整方案》的主要内容是什么？

《调整方案》共分五部分。第一部分是城乡居民基本医疗保险缴费及待遇标准，包括缴费标准、住院起付标准、住院报销比例和住院报销限额；第二部分是城镇职工基本医疗保险待遇标准，包括住院起付标准、住院统筹基金支付比例和住院统筹基金支付限额；第三部分是大病保险制度，包括城乡居民和城镇职工大病保险的起付线、赔付比例和赔付限额；第四部分是困难群众医疗保障待遇；第五部分是实施时间。

二、为什么选在这个时间节点制定《调整方案》？

按照国家和省的有关规定，我市2019年城乡居民医保个人缴费标准需达每人每年250元。但实际工作中，由于国家个人缴费标准政策多为年中下达，而我省大部分地市医保收费时间均为每年9月份，政策到达时间和保费征缴时间不同。根据上级部门同意，各地市在制订个人缴费标准时可比国家滞后1年，即我市2020年城乡居民医保个人缴费标准需达每人每年250元，此项标准同2018年9月17日《揭阳市人民政府办公室关于印发揭阳市基本医疗保险待遇标准调整方案的通知》（揭府办〔2018〕94号，下称2018年版《调整方案》）不一致。因此，有必要重新制定我市基本医疗保险待遇标准方案，并于2019年9月1日启动2020年度城乡居民医保参保征收工作。

三、最近印发的《调整方案》和2018年版《调整方案》对比，修改了什么？

同2018年版《调整方案》对比，此次印发的《调整方案》除了以下3方面有进行修改外，其他保持不变：

（一）城乡居民基本医疗保险缴费标准

2020年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为250元。

（二）调整异地就医住院报销比例

根据《广东省社会保险基金管理局关于扩大省内异地就医直接结算医疗机构范围有关工作的通知》（粤社保〔2016〕154号）要求，已联网结算的医疗机构作为我市省内异地就医直接结算医疗机构，《调整方案》将市外定点医疗机构和市外非定点医疗机构住院的报销比例合并为市外定点医疗机构住院的报销比例一项。同时，为进一步促进我市医疗服务事业发展，结合基本医疗保险基金运行的实际情况，在最大限度保障参保人权益的前提下，对异地就医住院报销比例进行了调整，调整后为“市外定点医疗机构住院的报销比例分别为一级80%、二级70%、三级60%。

（三）提高城乡居民大病保险待遇水平

《调整方案》将城乡居民大病保险年度最高支付限额从2019年度的20万调整至25万。

四、修改后，我市基本医疗保险待遇标准具体是什么？

此次修改后，我市基本医疗保险待遇标准主要为以下4方面：

（一）城乡居民基本医疗保险待遇标准

1.住院起付标准

（1）本市定点医疗机构住院的起付标准：一级医院200元，二级医院300元，三级医院400元。

（2）市外定点医疗机构（即属当地定点医疗机构，下同）住院的起付标准：一级医院300元，二级医院400元，三级医院600元。

2.住院报销比例

（1）本市定点医疗机构住院的报销比例分别为：一级医院90%，二级医院80%，三级医院70%（县域三级医院75%）。

（2）市外定点医疗机构住院的报销比例分别为：一级医院80%，二级医院70%，三级医院60%。

（3）参保人在本市非定点医疗机构、市外非当地定点医疗机构住院的，其医疗费用不列入基本医疗保险基金支付范围（因急诊、急救发生的医疗费用按揭府办〔2011〕74号文规定执行）。

（4）对特殊病种（只限确诊为恶性***、身体器官功能不全达到血液或腹膜透析标准的严重疾病、器官移植及器官移植后抗排斥治疗）的医疗费用报销给予倾斜，在市内定点医疗机构住院的报销比例分别为：一级医院90%、二级医院85%、三级医院80%；在省内市外定点医疗机构住院的报销比例分别为：一级医院85%、二级医院75%、三级医院70%；在省外医疗机构住院的统一本款之（2）项规定报销比例报销。

3.住院报销限额

基本医疗保险统筹基金每人年累计实际支付限额30万元，限额内个人自付及超限额部分的医疗费用报销按大病保险制度执行。

（二）城镇职工基本医疗保险待遇标准

1.住院起付标准

（1）本市定点医疗机构住院的起付标准：一级医院200元，二级医院300元，三级医院400元。

（2）市外定点医疗机构住院的起付标准：一级医院300元，二级医院400元，三级医院600元。

2.住院统筹基金支付比例

（1）参保职工（包括在职、退休，下同）在本市定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例为90%。

（2）参保职工在市外定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例为80%。

（3）参保职工在本市非定点医疗机构及市外非当地定点医疗机构住院的，其医疗费用不列入基本医疗保险基金支付范围（因急诊、急救发生的医疗费用按揭府〔2017〕61号文规定执行）。

（4）对特殊病种（只限确诊为恶性***、身体器官功能不全达到血液或腹膜透析标准的严重疾病、器官移植及器官移植后抗排斥治疗）的医疗费用报销给予倾斜，参保职工在市内定点医疗机构住院的报销比例统一为95%，在省内市外定点医疗机构住院的报销比例统一为85%；在省外医疗机构住院的统一按本款之（2）项规定报销比例报销。

3.住院统筹基金支付限额

基本医疗保险统筹基金每人年累计实际支付限额30万元，限额内个人自付及超限额部分的医疗费用报销按大病保险制度执行。

（三）大病保险制度

参保人在保险期间超过基本医疗保险统筹基金起付标准部分的医疗费用，在基本医疗保险支付待遇后，个人年度累计自付的符合基本医疗保险用药、诊疗项目范围和医疗服务设施标准的费用（包括基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额内应由个人支付的住院费用、超过基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额的住院费用，以下简称“自付费用”）超过1万元以上的，由承保机构按以下标准赔付：

1.城乡居民大病保险参保人，自付费用年度累计超过1万元以上部分，在市内定点医疗机构住院的，由承保机构按65%比例赔付；在市外定点医疗机构住院的，由承保机构按60%比例赔付，年度累计赔付限额为25万元。

2.城镇职工大病保险参保人，自付费用年度累计超过1万元以上部分，在市内定点医疗机构住院的，由承保机构按90%比例赔付；在市外定点医疗机构住院的，由承保机构按85%比例赔付，年度累计赔付限额为40万元。

（四）困难群众医疗保障待遇

按照《揭阳市人民政府办公室关于印发揭阳市加强困难群众医疗保障工作实施方案的通知》（揭府办〔2018〕20号）执行。

五、《调整方案》什么时候开始施行？

《调整方案》本方案从 2020 年1月1日起实施，有效期5年。