大方县万方天然气有限公司CNG加气站216压力管道爆炸较大事故调查

2020年2月16日12时44分许，大方县万方天然气有限公司(下称“万方公司”)CNG加气站发生一起1人当场死亡，2人受伤，附近居民住房及相关设施不同程度受损的压力管道特种设备爆炸较大事故。

毕节市人民政府接到事故报告后，副市长王泉松带领市应急、公安、住建、市场监管等有关部门负责人到事故现场指导事故救援，事态得到控制;省市场监管局副局长徐国骏带领省局特设处、省特检院相关人员赶赴现场进行指导，其他省直有关部门领导也陆续抵达现场参与指导。

2月17日，省安委会办公室对本次事故的调查处理工作进行挂牌督办;同日，受省市场监管局委托，毕节市市场监管局根据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》《特种设备事故报告和调查处理规定》《特种设备事故报告和调查处理导则》等规定，向市政府请示成立调查组;2月18日，毕节市人民政府批复成立由市市场监管局牵头，市应急、公安、住建、总工会、大方县人民政府等部门组成的大方县2·16特种设备事故调查组，并特邀市纪委监委派员参加，依法对事故开展调查、取证、分析、认定等工作。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、收集查阅相关资料、调取视频监控录像，调查询问、综合分析讨论，对爆炸的储气管束设计、制造、安装、检验检测、使用管理、部门监管等方面进行了调查，查明了本次事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对事故相关责任人和责任单位的处理建议及事故防范措施建议。现将调查情况报告如下。

一、事故发生单位及事故设备基本情况

(一)事故发生单位基本情况

万方公司于2010年02月10日登记注册，企业统一社会信用代码为9152***********50X，位于贵州省毕节市大方县大方镇路塘村，公司成立至今经历了4次法定代表人变更，马端伟为项目工程建设时的第一任法定代表人;现法定代表人为余和平，总经理为张宏毅，注册资本为一千伍佰柒拾玖万伍仟肆佰贰拾柒圆玖角叁分，营业范围为“汽车加注天然气、天然气管网建设销售等”，2019年度公司主营业务收入达7,584,224.28元。万方公司上级公司为毕节能源投资开发有限公司，法定代表人为余和平(任职至2020年5月19日止)，注册资本为三亿圆整。

2009年8月，万方公司CNG加气站及民用储气站与大方县政府签署招商协议;2009年12月15日在大方县发展和改革局备案;2010年1月19日、3月2日大方县城市规划局分别颁发建设项目选址意见书及建设用地规划许可证;2011年5月17日，经毕节地区公安消防支队通过消防验收;2011年6月20日，大方县环境保护局对《大方县万方CNG加气站及城市天然气供气工程建设项目环境影响报告表》进行审查并出具预审意见;2011年7月1日，毕节地区环境保护局对《大方县万方CNG加气站及城市天然气供气工程环境影响报告表》进行批复。

2011年6月14日，万方公司首次取得贵州省质量技术监督局颁发的《气瓶充装许可证》。现气瓶充装许可证编号为TS425205003-2019，发证机关为原毕节市质量技术监督局，有效期至2019年7月16日(大方县市场监督管理局于2019年10月31日对加气机予以查封);2012年4月9日，万方公司首次取得毕节市城市管理局颁发的《燃气经营许可证》。现燃气经营许可证编号为黔201****6800，经营类别为管道燃气，经营区域为毕节市大方县，发证部门为毕节市住房和城乡建设局，有效期至2019年12月31日(事故发生当日已经超期47天);2013年11月26日，万方公司首次取得毕节市商务局颁发的《汽车加气站经营许可证》。现许可证编号为0502001，有效期至2022年8月7日。

(二)事故设备基本情况

事故设备种类:压力管道;设备类别:公用管道(GB1);设备名称:燃气管道;设备代码:8210;制造日期:2011年3月24日(以安装监督检验结束日期为准);设备用途:生产自用(城镇民用压缩天然气储存输送);施工日期:2010年10月18日;投用运行日期:2011年3月24日;办理使用登记日期:2017年6月27日;使用登记证编号:管GB黔F0009(17);监督检验日期:(2010年10月18日至2011年3月24日,检验结论:合格;定期检验(首次全面检验)日期:2017年12月6日,检验结论:安全状况等级3级，下次全面检验日期:2020年12月5日;安全阀校验日期:2019年11月28日，校验结论:合格(有效期至2020年11月27日);压力表检定日期:2019年9月5日(有效期至2020年3月4日)。

该CNG气站具有汽车加气和城镇燃气供气两项功能，城镇燃气工艺系统与汽车加气工艺系统是两套单独的独立系统。高、中压管束用于汽车加气，低压管束(事故压力管道)用于城镇居民供气。

根据建设单位与安装单位签订合同约定，该项目工程承包方式为包工包料。另根据安装单位移交给使用单位的技术档案资料(质量证明书)显示，本次事故压力管道制造商为河北天元钢管制造有限公司(现盐山天元钢管制造有限公司)，但是安装单位所提供的其与销售单位签订的采购合同及付款凭证无法查明设备来源于该公司。另经查询，与安装单位签订销售合同的公司也不存在。

事故管道定期检验(全面检验)安全等级为3级，按照《在用工业管道定期检验规程》国质检锅[2003]108号)相关条款规定，检验人员可根据实际情况决定是否做耐压试验和泄漏试验、强度校核等项目。根据事故管道当时实际情况，无需做上述3项检验项目。根据上述检规相关条款规定，检验人员对GC1、GC2级管道的焊接接头一般应进行无损检测抽查，抽查比例为焊接接头数量的10%且不少于2个，重点检查抽查部位为安装焊接结构不连续，应力集中的错边、咬边严重焊接接头。事故压力管道爆炸点非安装焊接焊缝，是制造钢板对头焊焊缝，且不是管道最薄弱地方，未对爆炸点进行无损检测符合检规要求。

二、事故相关单位基本情况

(一)设计单位:四川民生石油天然气勘察设计有限公司。营业执照注册号:510***********7(1-1)，公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股);住所:成都市成华区新鸿路48号5楼501-511号;法定代表人:刘恩碧;注册资本:叁佰万元人民币;成立日期:2005年10月20日;营业期限:2005年10月20日至长期;经营范围:一般经营项目(以下范围不含前置许可项目，后置许可项目凭许可证或审批文件经营):工程勘察、工程设计、管道工程、工程咨询、商务信息咨询。取得《中华人民共和国特种设备设计许可证》(压力管道)，编号为TS1810384-2012;设计类别为GA类(GA1级、GA2级)、GB类(GB1级)、GC类(GC1级级、GC2级级级)，有效期至2012年1月31日;取得住建部门工程设计资质证书，证书编号:A251000618，有效期至2013年08月06日，资质等级:石油天然气(海洋石油)行业(气回地面、管道输送)专业乙级、市政行业(城镇燃气工程)专业乙级，可从事资质证书许可范围内相应的建设工程总承包业务以及项目管理和相关的技术与管理服务。万方公司项目工程建设时，设计单位项目代表为阮金华。

(二)安装单位:重庆江陵工业设备安装有限公司。原营业执照注册号:500***********2 7-3-3;公司类型:有限责任公司，住所:万洲区沙龙路三段2538号;法定代表人:高礼江，注册资本:叁仟万元整;成立日期:2004年3月31日;营业期限:无;经营范围:按许可证核定期限经营项目(GB1级、GB2级GC2级压力管道安装，1级压力容器安装)、一般经营项目(从事建筑相关业务<凭资质证书执业>);安装许可证编号:TS3850010-2014，许可项目:GB1级、GB2级、GC2级。万方公司项目工程建设时，安装单位项目代表为向勇。

调查人员通过《国家企业信用信息公示系统(重庆)》查询，重庆江陵工业设备安装有限公司现已重新核准为重庆坤勃工业设备安装有限公司，法定代表人为高玲，统一社会信用代码为9150***********106，注册号为500***********2 ，类型为有限责任公司(自然人独资);核准日期为2019年08月21日;登记状态为存续(在营、开业、在册);住所为重庆市万州区沙龙路三段2538号。

检验单位:贵州省特种设备检验检测院(原贵州省锅炉压力容器检验中心)，统一社会信用代码1252***********83T，单位地址贵阳市白云区科教街698号国家质检中心D栋，法人代表熊惠平，检验检测机构编号TS7110295-2021，综合检验机构甲类资质，检验检测项目包含压力管道DD2、DD3、DJ2、DJ3、DJ4等项目。万方公司项目工程建设完毕后，事故设备检验单位监督检验项目负责人为张昌云。

三、事故发生经过及应急救援情况

(一)事故发生经过

2020年2月16日早上约8时30分交接班时，加气站内3名工作人员开始从槽车卸气进入储气管束。10点左右储气管束压力约为2.9Mpa,系统自动关闭进气。当班人员关闭槽车出气阀、卸车柱阀门、调压阀阀门，停止卸气作业。中午12时30分许，当班站长金皝巡检工艺区，此时储气管束压力约为2.8Mpa。12点44分许，站内外侧储气管束尾段突发物理性爆炸。尾段管束解体，爆炸碎片向四周飞散，未解体的管束段在爆炸的反作用力下撞击站内后方山体岩石，致使管道端部严重变形，相邻的另一储气管束被掀起约3m高并翻转180度，压力管道(储气管束)周围防爆墙被掀翻。加气站附近小卖部一孩子(7岁)被飞散而来的石粒穿入脑内，导致受伤，三角花园农贸批发市场入口处一路人被飞散而来的管束碎块当场砸死，另外有一名人员受伤，周围居民住房及相关设施不同程度受损。

(二)事故救援情况

2020年2月16日12时30分许，当班站长金皝开展日常巡检工作;12时44分许，城镇燃气压力管道(低压管束)突然发生爆炸，金皝电话向公司总经理张宏毅报告并向红旗街道办请求支援。张宏毅在赶赴现场过程中安排人向县应急办及县住建局报告，其本人向“气化大方”工作领导小组电话报告;13时 10分许，大方县委、县政府接报后，县委书记佘龙、县委副书记、县长陈萍率各分管县领导及消防、市场监管、住建等部门领导赶赴现场开展救援;14时23分许，市人民政府接报后，副市长王泉松带领应急、公安、住建、市场监管、商务等部门领导赶赴现场指导救援;18时10分许，省市场监管局副局长徐国骏带领省局特种设备安全监察处、贵州省特种设备检验检测院相关人员赶赴现场指导救援。截止21 时30分许，救援工作结束。

事故发生后，大方县人民政府成立了医疗救治、现场管控、善后处置等工作组，并立即开展工作。目前，遇难人员赔偿已经处理完毕，遗体已火化安葬，受伤人员得到妥善救治，事故发生地生活秩序正常，社会平稳。

四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

(一)人员伤亡情况

本次事故造成1人死亡、2人受伤。

(二)设备损坏情况

事故压力管道完全损坏(旁边一压力管道严重扭曲变形)。

(三)直接经济损失情况

直接经济损失达6808570.9元。

五、事故原因及性质

(一)直接原因

压力管道螺旋焊管钢对头焊焊缝质量存在严重未焊透制造缺陷,长期超压运行，导致焊缝断裂发生爆炸。经现场勘查发现，爆破管段长度大约12m，在位于外侧管束距进气端28m左右的管道底部，收集到爆破小碎片8块，经现场拼接发现，8块小碎片均来自同一条对头焊焊缝。该条对头焊焊缝长度为1m，母材厚度16mm,从焊缝断面上明显发现有中间未焊透缺陷，未焊透长度约为0.75m，深度约为6至7mm，该焊缝碎片拼接后有21处撕裂。在位于加气站上方约150m的民房顶部，发现一爆炸碎片，该碎片尺寸约为6.6m×3.3m,是爆炸碎片中最大的一块，离该碎片不远处的民房墙角发现另一块爆炸碎片，尺寸约为1.9m×1.0m。经实地勘测，上述两块爆炸碎片与收集到的8块小碎片能够完美的拼接在一起，拼接起来的对头焊焊缝长度为1m,与螺旋钢管卷制时的宽度1m吻合，由此可见，爆炸点位于距进气端约28m左右管束底部。同时，螺旋焊缝多处存在未焊透、未熔合、偏焊、错边等缺陷。另经调查，总经理张宏毅、代质量负责人符越、站长金皝均认为储气管束的设计压力为4.0MPa，针对设计压力从4.0Mpa变更为3.0Mpa的情况一直不知情，仅知道在平时的巡检过程中只要压力表不超过3.0Mpa红线即为压力正常(爆炸时压力约为2.8Mpa)，长期使用压力在2.8Mpa左右，高于理论计算压力2.57MPa，且使用单位未按照相关规程委托校验安全阀的整定(起跳)压力，导致事故发生。

(二)间接原因

1.压力管道螺旋焊管制造和焊接工艺未严格执行相关标准。根据安装单位提供的双面埋弧焊螺旋钢管产品质量证明书显示，螺旋钢管材质为L245NB,制造执行标准为GB/T9711.1-1997(石油天然气工业输送钢管交货技术条件第一部分:A级钢管)，导致制造缺陷产生的原因是在制造过程中执行上述标准不严。

2.项目设计单位四川民生石油天然气勘察设计有限公司

未按规定进行设计变更。经调查及资料查阅，该项目工程在材料采购及施工过程中进行了设计变更，储气管束原设计规格为D1219×18，设计压力为4.0Mpa,材质为L360NB，变更后规格为D1220×16，设计压力为3.0Mpa,材质为L245。经委托贵州燃气热力设计有限责任公司进行强度校核，变更后的钢管规格型号材料在比较安全情况下，最高使用压力不超过2.57MPa,并不满足变更后设计压力3.0MPa要求。设计变更仅为一张工程联系函(根据设计单位提供的印章鉴定报告，变更设计工程联系函上面的设计单位印章属于伪造)，且在没有原编制(设计)、校对和审核人责任签署情况下，设计单位项目代表私自签署“经核算、同意变更”，工程联系函无审核、审批人员签字，也未附正式设计变更文件(图)、无变更后满足条件的强度计算书。项目代表违反公司《质量保证体系文件》(2008年4月30日实施，当时有效)压力管道变更设计规定6.2条的《设计变更通知单》要求进行设计变更。

3. 安装单位重庆坤勃工业设备安装有限公司

(1)未按合同采购原设计材料。根据安装单位提供的竣工资料中的设计图纸评审会议纪要显示，爆炸的储气管束原设计材料规格为D1219×18，材质为L360NB。根据甲乙双方签订的大方CNG站项目工程安装承包合同第三条:“本工程的施工安装需以甲方提供的施工设计图为依据，乙方不得擅自更改，本项目工程为双包工程，乙方所采购的材料、配件进入安装施工前应严格按照设计施工图及材料表提供的规范及要求进行检验，不合格材料及配件严禁进入施工现场和用于安装施工”。经查阅资料和现场勘验，安装单位用于现场安装的储气管束材料规格却为D1220×16，材质为L245，违反《中华人民共和国合同法》第六十条“当事人应当按照约定全面履行自己的任务”。

(2)材料采购渠道不明，无法保证产品合法性。根据安装单位提供销售合同(传真件)显示，供应方为天津金威比特钢管有限公司，经查询，无这家公司。安装单位在无供应商营业执照且未到销售或制造单位生产现场了解的情况下签订传真合同并付款(付款由原法定代表人高礼江以非公对公或私对公账户支付)。销售合同上未注明材料生产单位为河北天元钢管制造有限公司(现盐山天元钢管制造有限公司)，与产品质量证明书不相符，无法证明产品来源合法有效。违反《特种设备安全监察条例》第十五条之规定:“特种设备出厂时，应当附有安全技术规范要求的设计文件、产品质量证明书、安装及使用说明书、监督检验证明等文件”。

(3)主导的设计变更不符合程序。经查阅资料，安装单位将原设计规格为D1219×18、材质为L360NB的管子采购成规格为D1220×16、材质为L245的管子，设计压力由4.0Mpa变更为3.0Mpa，经过贵州燃气热力设计有限责任公司对该变更设计后的压力管道进行校核，规格为D1220×16、材质为L245的压力管道在比较安全情况下，最高设计压力不超过2.57Mpa，无法满足更改后的设计压力要求。根据安装单位提供的相关资料显示，钢管销售合同于2010年11月19日签订，2010年11月20日付款，2010年12月14日设计单位确定同意变更，2011年4月9日使用单位与安装单位签订同意变更补充协议，程序上不符合逻辑，属于安装单位主导行为，并非使用单位及设计单位本意。设计变更违反《工业金属管道施工及验收规范》(GB50235-97)第一部分总则第1.0.4款之规定:“管道的施工应按设计文件施工，当修改设计时，应经原设计单位确认，并经建设单位同意”。

(4)未按设计组织施工。经查阅资料和现场勘查得知，储气管束原设计为3段，敷设方式为埋地，且安装位置位于加气站前面。在没有设计单位认可修改图纸的情况下，站内实际安装的储气管束为2段，敷设方式为架空，事故压力管道安装在加气站侧面，与原设计图不符,未严格按照图纸施工，项目代表施工质量管理不严格。违反《工业金属管道施工及验收规范》(GB50235-97)第一部分总则第1.0.4款之规定和第六部分第6.1.5之规定:“管道的施工应按设计文件施工”和“埋地管道试压防腐后应当及时回填土”。

(5)监督落实项目建设不力。安装单位负责人对项目代表在施工管理过程中未按设计组织施工的行为失察失管。

4.大方万方天然气有限公司

(1)项目建设监督落实不力。公司第一任法定代表人对特种设备相关法律法规不了解，执行项目设计、安装、验收等相关技术规范不严，针对钢管材料采购、设计变更、安装质量把关、验收及后续土建等工作监督和落实不力。未按照规定对工程进行竣工验收，对施工单位以设计平面图作为竣工图的行为未以纠正或制止，违反《工业金属管道施工及验收规范》(GB50235-97)第11部分11.0.2.2规定未按照设计文件要求对工程质量进行验收。

(2)安全主体责任落实不力、制度建设不健全及专业人员配备不足。经查阅资料及调查询问，未按特种设备相关法律法规规章及公司章程要求，结合实际建立健全特种设备安全管理制度、制定专门特种设备应急预案、无专职特种设备安全管理员、未按照有关要求任命质量负责人和技术负责人、未对事故设备开展年度自检。违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条第一款“特种设备生产、经营、使用单位及其主要负责人对其生产、经营、使用的特种设备安全负责”、第二款“特种设备生产、经营、使用单位应当按照国家有关规定配备特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员，并对其进行必要的安全教育和技能培训。”、第十五条“特种设备生产、经营、使用单位对其生产、经营、使用的特种设备应当进行自行检测和维护保养，对国家规定实行检验的特种设备应当及时申报并接受检验。”、第三十四条“特种设备使用单位应当建立岗位责任、隐患治理、应急救援等安全管理制度，制定操作规程，保证特种设备安全运行。”等规定。

(3)相关人员专业能力不足，长期超压运行。加气站相关技术人员对管束本身的运行参数不了解，安全意识淡薄，一直认为储气管束的设计压力为4.0MPa,使用压力不超过3.0MPa即可;该储气管束长期使用压力为2.8MPa左右(接近3.0MPa)，一直处于超压运行的状态，最终导致爆炸的发生。违反《特种设备安全法》第十三条之规定:“特种设备生产、经营、使用单位及其主要负责人对其生产、经营、使用的特种设备安全负责”。

(4)燃气经营许可证超期继续经营。大方县住房和城乡建设局针对于万方公司燃气经营许可证即将于2019年12月31日到期的情况，2019年12月30日对万方公司下达了停业通知，但万方公司在燃气经营许可证于2019年12月31日到期后仍然继续经营。违反了《贵州省城镇燃气管理条例》第十二条“管道燃气实行特许经营，由县级人民政府按照城镇燃气发展规划依法通过招标方式选择经营者，并签订管道燃气特许经营协议。管道燃气特许经营活动，按照《贵州省市政公用事业特许经营管理条例》和国家有关规定执行。”、第十四条“从事燃气经营应当依法取得燃气经营许可证,并按照以下规定办理”及第十四条第一款“从事管道燃气、压缩天然气加气母站、瓶装燃气充装和供应站(点)经营的，向县级人民政府燃气管理部门申办燃气经营许可证。”的规定。

5.贵州省特种设备检验检测院(原贵州省锅炉压力容器检验中心)

监督检验工作中对个别项目监督检验不深入、不细致。按照《压力管道安装质量监督检验规则》第四章第二十条规定对建设单位的安全质量管理行为监督检验内容应当包括其第2款内容“是否按规定组织设计交底和施工图审查”及其第6款内容“采购的材料、元件、附属设施和设备是否符合设计文件及质量要求”，但监督检验项目负责人在监督检验过程中，对建设单位组织实施的设计交底和施工图审查监督把关不严，对设计变更未进一步核实。

6.大方县市场监管局

特种设备安全生产执法监督不力，未及时发现企业存在问题。具体监管人员在日常监管工作中，对大方县万方天然气有限公司存在的特种设备安全管理制度建立不全、未制定专门特种设备应急预案、无专职特种设备安全管理员、未按照有关要求任命质量负责人和技术负责人、未对事故设备开展年度自检等问题失察失管，未及时发现该公司充装许可证超期行为。

7. 大方县住房和城乡建设局

城镇燃气安全生产执法监督不力，***落实有关事项不到位。大方县住房和城乡建设局针对于万方公司燃气经营许可证即将于2019年12月31日到期的情况，于2019年12月30日对万方公司下达了停业通知，但对万方公司燃气经营许可证超期继续经营的行为，未按照相关要求处理，放任违法违规行为;2020年1月22日将草拟的《大方县CNG加气站及城市天然气供气工程特许经营权补充协议》由工作人员通过微信传给大方县万方天然气有限公司员工征求意见后，未继续***万方公司的反馈意见，造成万方公司至事故发生时仍处于无证经营状态。

(三)事故性质:综合上述原因，事故调查组经调查取证分析，认定大方县“2·16”特种设备事故属于一起未严格执行制造、设计变更、安装、检验等环节相关标准或规范所造成的责任事故。

六、责任认定及处理建议

(一)建议公安部门立案侦查人员

1.高礼江，现工作单位及职务:重庆坤勃工业设备安装有限公司(调查时其称现为总经理);身份证号码:512223********3932;户籍地址:重庆市江北区华新街办事处。未按合同采购原设计材料，违反《中华人民共和国合同法》第六十条“当事人应当按照约定全面履行自己的任务”;材料采购渠道不明，致使产品合法性无法保证，违反《特种设备安全监察条例》第十五条之规定:“特种设备出厂时，应当附有安全技术规范要求的设计文件、产品质量证明书、安装及使用说明书、监督检验证明等文件”;主导的设计变更不符合程序，违反《工业金属管道施工及验收规范》(GB50235-97)第一部分总则第1.0.4款之规定:“管道的施工应按设计文件施工，当修改设计时，应经原设计单位确认，并经建设单位同意”;对项目代表在施工管理过程中未按设计组织施工的行为失察失管。其对本次事故发生负有责任，涉嫌犯罪，建议由大方县公安局立案侦查。

2.阮金华，现工作单位及职务:重庆华智前沿深冷技术工程有限公司总经理(原四川民生石油天然气勘察设计有限公司项目设计代表);身份证号码:510202********7035;户籍地址:四川省泸县。在没有原编制(设计)、校对和审核责任人在设计变更工程联系函上签署意见的情况下，其私自在设计变更工程联系函上签署“经核算、同意变更”。工程联系函无审核、审批人员签字，也未附正式设计变更文件(图)、无变更后满足条件的强度计算书。其行为已违反设计单位《质量保证体系文件》(2008年4月30日实施，当时有效)压力管道变更设计规定6.2条的《设计变更通知单》要求。另根据设计单位提供的印章鉴定报告，变更设计工程联系函上面的设计单位印章属于伪造。其涉嫌参与虚假设计变更，对本次事故发生负有责任，涉嫌犯罪，建议由大方县公安局立案侦查。

3.向勇，现工作单位及职务:无(安装单位原项目代表);身份证号码:511204********0015;户籍地址:重庆万州区百安大道111号。储气管束原设计为3段，敷设方式为埋地，且安装位置位于加气站前面。在没有设计单位认可修改图纸的情况下，站内实际安装的储气管束为2段，敷设方式为架空，事故压力管道安装在加气站侧面，与原设计图不符,违反《工业金属管道施工及验收规范》(GB50235-97)第一部分总则第1.0.4款之规定和第六部分第6.1.5之规定:“管道的施工应按设计文件施工”和“埋地管道试压防腐后应当及时回填土”。其未按设计组织施工，对本次事故发生负有责任，涉嫌犯罪，建议由大方县公安局立案侦查。

(二)建议给予行政处罚的单位及个人

1.重庆坤勃工业设备安装有限公司

未按合同采购原设计材料;材料采购渠道不明，无法保证产品合法性;主导的设计变更不符合程序;未按设计组织施工;监督落实项目建设不力。对本次事故发生负有责任。建议由毕节市市场监督管理局按照《特种设备安全监察条例》第八十八条“对事故发生负有责任的单位，由特种设备安全监督管理部门依照下列规定处以罚款”并第二款“发生较大事故的，处20万元以上50万元以下罚款”之规定，处45万元罚款。

2.大方县万方天然气有限公司

项目建设监督落实不力;安全主体责任落实不力、制度建设不健全及专业人员配备不足;相关人员专业能力不足，长期超压运行;燃气经营许可证超期继续经营。对本次事故发生负有责任。建议由毕节市市场监督管理局按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第二款“发生较大事故，处二十万元以上五十万元以下罚款”之规定，处45万元罚款。

3.马端伟(大方县万方天然气有限公司项目建设时法定代表人)。现工作单位:无。对特种设备相关法律法规不了解，执行项目设计、安装、验收等相关技术规范不严，针对钢管材料采购、设计变更、安装质量把关、验收及后续土建等工作监督和落实不力。未按照《工业金属管道施工及验收规范》相关规定对工程质量进行验收，未按照规定对工程进行竣工验收，对施工单位以设计平面图作为竣工图的行为未予以纠正或制止。其落实项目建设监督不力，对本次事故发生负有责任。建议由毕节市市场监管局按照《特种设备安全监察条例》第八十九条“对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责，导致事故发生的，由特种设备安全监督管理部门依照下列规定处以罚款;属于国家工作人员的，并依法给予处分;触犯刑律的，依照刑法关于重大责任事故罪或者其他罪的规定，依法追究刑事责任”并第二款“发生较大事故的，处上一年年收入40%的罚款”之规定，对其调查处理，处2019年年收入40%的罚款。

4.张宏毅，大方县万方天然气有限公司总经理。按照公司章程，直接负责公司生产经营管理。未按照特种设备相关法律法规规章及公司章程要求，组织建立健全特种设备安全管理制度、配备配足相关特种设备管理人员。对爆炸压力管道(储气管束)设计压力认识不清，导致爆炸的储气管束长期处于超压运行状态。安全生产主体责任意识淡薄，在燃气经营许可证超期的情况下，拒不执行行业管理部门停业要求，个人擅自决定违法违规继续经营。其对本次事故发生负有责任，建议由毕节市市场监管局按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条“对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款;属于国家工作人员的，并依法给予处分。”并第二款“发生较大事故，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，对其调查处理，处2019年年收入40%的罚款。同时建议毕节能源投资开发有限公司给予其政务记过处分。

(三)对相关部门人员的处理建议

1.张昌云，中共党员，贵州省特种设备检验检测院锅炉部副主任(工程师)，事业编制。作为该项目的监督检验项目负责人，《压力管道安装质量监督检验规则》第四章第二十条规定对建设单位的“安全质量管理行为监督检验内容应当包括”其第2款内容“是否按规定组织设计交底和施工图审查”及其第6款内容“采购的材料、元件、附属设施和设备是否符合设计文件及质量要求”，但其在监督检验过程中，对个别监督检验项目在检验时不深入，不细致，对建设单位组织实施的设计交底和施工图审查监督把关不严，对设计变更未进一步核实。根据《***纪律处分条例》，按照干部管理权限，建议由贵州省特种设备检验检测院对其给予党内严重警告处分。

2.王锴，大方县市场监管局特种设备安全监管股负责人，事业编制。作为大方县市场监管局特种设备安全具体监管人员，特种设备安全生产执法监督不力，日常监管工作不深入、不细致，对大方县万方天然气有限公司存在的未建立健全特种设备安全管理制度及未配备配足相关特种设备管理人员问题失察失管，未及时发现该公司充装许可证超期行为。建议按照干部管理权限，对其进行诫勉谈话。

3.张正，大方县市场监管局原红旗分局一级科员，2016年3月至2020年1月23日在红旗分局具体牵头负责特种设备安全管理工作，现任大方县市场监管局标准计量认证认可监督管理股股长，公务员编制。作为大方县市场监管局红旗分局特种设备安全具体监管人员，特种设备安全生产执法监督不力，日常监管工作不深入、不细致，对大方县万方天然气有限公司存在的未建立健全特种设备安全管理制度及未配备配足相关特种设备管理人员问题失察失管，未及时发现该公司充装许可证超期行为。建议按照干部管理权限，对其进行诫勉谈话。

4.王承林，大方县住房和城乡建设局安监站(大方县住房和城乡建设局下属单位)工作人员，城镇燃气工作具体负责人，事业编制。针对于万方公司燃气经营许可证即将于2019年12月31日到期的情况，于2019年12月30日对万方公司下达了停业通知，但对万方公司燃气经营许可证超期继续经营的行为，未按照相关要求处理，放任违法违规行为;2020年1月22日将草拟的《大方县CNG加气站及城市天然气供气工程特许经营权补充协议》通过微信传给大方县万方天然气有限公司员工征求意见后，未继续***万方公司的反馈意见，造成万方公司至事故发生时仍处于无证经营状态。城镇燃气安全生产执法监督不力，***落实有关事项不到位。建议按照干部管理权限，对其进行诫勉谈话。

5.彭勋，中共党员，大方县市场监督管理局党组成员、副局长，2019年4月24日至2020年1月10日前分管特种设备安全工作。对特种设备使用单位监督管理力度不够，未有效督促特种设备安全监察股、大方县市场监管局红旗分局认真履职履责，建议其向大方县市场监督管理局党组作出书面深刻检讨。

6.吴光旭，中共党员，原大方县住房和城乡建设局党组成员、副局长，2019年12月19日至2020年3月23日分管城镇燃气工作。现任中共大方县委党史研究室(大方县地方志编纂委员会)正科级干部，公务员编制。作为城镇燃气工作具体分管领导，到万方公司督促停业时，对万方公司燃气经营许可证超期继续经营行为未安排本单位有关人员按照有关要求予以处理。对分管工作监督指导不力，放任违法违规行为。建议其向原工作单位大方县住房和城乡建设局党组作出书面深刻检讨。

(四)对相关企业人员的处理建议

1.符越，大方县万方天然气有限公司安全生产运营部副部长代理质量负责人(主持工作)。作为公司安全管理人员，其对公司未按特种设备相关法律法规规章及公司章程要求，建立健全特种设备安全管理制度、配备配足相关特种设备管理人员等问题失察失管;对爆炸压力管道(储气管束)设计压力认识不清，导致爆炸的储气管束长期处于超压运行状态。建议由大方县万方天然气有限公司对其给予政务记过处分。

2.刘念，中共党员，大方县万方天然气有限公司总经理助理，分管安全生产运营部。作为公司分管安全工作领导，对安全生产运营部监督指导不力，对公司未建立健全特种设备安全管理制度、配备配足相关特种设备管理人员等问题失察失管，建议由毕节能源投资开发有限公司对其给予党内警告处分。

3.邓光胜，中共党员，毕节能源投资开发有限公司安全环保部负责人。对下级公司未建立健全特种设备安全管理制度、配备配足相关特种设备管理人员等问题监督不力，失察失管。建议由毕节能源投资开发有限公司对其给予党内警告处分。

4.陈卫峰，中共党员，毕节能源投资开发有限公司副总经理，分管安全环保和生产运营工作。对本公司安全环保部及下级公司监督指导不力，对下级公司未建立健全特种设备安全管理制度、配备配足相关特种设备管理人员等问题失察失管。建议由贵州天然气能源投资股份有限公司对其诫勉谈话。

5.余和平，中共党员，2018年10月至2020年5月19日任毕节能源投资开发有限公司原法定代表人及董事长(2018年10月至今任万方公司法定代表人)，现任贵州天然气能源投资股份有限公司企业管理部部长兼万方公司法定代表人。根据公司章程，其不直接参与万方公司生产经营管理，但作为万方公司法定代表人，对公司安全生产管理督促指导不到位，建议其向贵州天然气能源投资股份有限公司党委作出书面深刻检讨。

(五)对相关部门的处理建议

1.贵州省特种设备检验检测院

对监督检验项目负责人在个别监督检验项目检验时不深入、不细致的行为监督不力、管理不到位。责成贵州省特种设备检验检测院向其上级主管部门贵州省市场监督管理局党组作出书面深刻检讨，防止类似情况再发生。

2.大方县市场监管局

特种设备安全生产执法监督不力，未及时发现企业存在问题。责成大方县市场监督管理局向大方县人民政府作出书面深刻检讨，防止类似情况再发生。

3.大方县住房和城乡建设局

城镇燃气安全生产执法监督不力，放任违法违规行为，***落实有关事项不到位。责成大方县住房和城乡建设局向大方县人民政府作出书面深刻检讨，防止类似情况再发生。

七、事故防范和整改措施建议

为认真吸取事故教训，举一反三，切实落实相关部门的监管责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下措施建议:

(一)加强对特种设备建设项目监督管理。各特种设备项目设计、安装施工单位要加强内部监督管理，督促相关人员在项目设计、安装施工中严格执行相关技术标准和技术规范，严格设计和施工过程管理。

(二)加强对特种设备检验人员培训、管理力度。特种设备检验机构要加强对检验人员的培训，切实提高检验业务水平;严格对检验人员进行考核奖惩，促进其依法依规检验。

(三)特种设备使用单位要严格落实安全生产主体责任。使用单位要切实履行安全生产主体责任，强化项目建设企业安全生产主体监督作用，建立健全相关管理制度、配备配足管理人员，依法依规生产经营。

(四)市场监管、住建部门等要按照相关法律法规规定，加强对燃气充装、经营单位监管力度，严厉打击违法违规行为，确保企业依法依规生产经营。

(五)大方县政府要认真吸取事故教训，进一步强化“以人为本、安全发展”的理念，牢固坚守“发展绝不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，严格督促市场监管、建设行政主管部门及生产经营单位落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，立即组织相关部门在全县范围内开展一次不留死角的特种设备使用单位、城镇燃气生产单位安全生产大检查，严厉打击、查处特种设备及城镇燃气领域违法违规行为，全力扭转特种设备、城镇燃气安全监管被动局面。

(六)大方县政府及有关部门要充分利用广播、电视、报纸、网络等媒体，大力宣传涉及特种设备项目工程违规设计、违规施工等危害，引导行业企业及其从业人员拒绝参与相关违法违规行为，避免造成人身伤害和财产损失，进一步提升特种设备使用的安全意识和防范意识。

             大方县“2•16”特种设备事故调查组

2020年5月23日