贵阳市医保局等八部门印发实施方案 深化医疗保障基金监管制度体系改革

近日，贵阳市医保局、贵阳市发展和改革委员会、贵阳市卫生健康局、贵阳市公安局、贵阳市财政局、贵阳市人力资源和社会保障局、贵阳市司法局、贵阳市市场监管局八部门联合印发《贵阳市关于深化医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》（以下简称《方案》），标志着贵阳市医保基金监管制度体系建设进入新阶段。

为切实加强医保基金监管工作、建立健全医保基金制度体系、深度净化制度运行环境、严守基金安全红线，《方案》全面部署了贵阳市医保基金监管制度体系改革，到2023年，基本建成与本市医疗保障制度体系相匹配、与医疗保障水平相适应的基金监管制度体系，在市、区两级形成专业高效、统一规范、文明公正的医保监督执法体系；到2025年，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查审核、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、精细化、智能化、常态化，并在实践中不断发展完善。

《方案》提出，为建立健全监督检查制度，贵阳市将推行“双随机、一公开”监管机制，完善日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。对群众举报投诉、媒体曝光和其他部门移交的线索进行重点检查。规范执法权限、程序和处罚标准，最大限度减少自由裁量权。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性。建立医疗机构领导小组、医保科室、业务科室多层次监管网络，对定点医药机构进行风险分级管控和隐患排查，将工作关口前移，推进源头管控，切实发挥“第一道防线”作用。

同时，在省医疗保障信息系统建设的基础上，建立完善医保智能监控和大数据分析系统，着力打造“事前提醒预防+事中监督控制+事后核查追责”全流程监管的医保智能监管平台，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。实施场景监控，推广视频监控、生物特征识别等技术应用。开展药品、医用耗材进销存实时管理。严格落实异地就医管理相关规定，推进异地就医、购药即时结算，结算数据全部上线。建立定点医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。

《方案》指出，在深化医药服务供给侧改革上，将加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，规范诊疗行为。围绕常见病和健康问题，规范推广适宜的医疗技术。不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，完善医保支付与招标采购价格联动机制。深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，加强中选药品、医用耗材采购使用的监管，防止出现招而不采、采而不用，保障群众获得优质实惠的医药服务。加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。重点解决定点医药机构药品、高值医用耗材违规采购、采购价格虚高等损害群众利益的突出问题。