市医保局强化医疗制度管理确保医保基金安全

今年来，为了进一步保障参保人员的权益，确保每一分医保基金都安全用到参保患者身上，市医保局创新管理制度，探索管理新途径，转变管理模式，加大监管力度，坚持把好医保基金使用五道关。

一是把好定点机构协议考核关。协议就是合同，是协议双方遵守相关效力的约定承诺责任书。今年年初，市医保局在去年工作的基础上，强化了管理力度，进一步落实了竞争退出机制，对全市17家定点医疗机构实行 “准入、约束、退出”动态管理，将管理目标细化为医疗服务和费用定额指标，明确费用结算依据和考核奖惩办法，以协议为依据进行考核，进一步规范服务行为。对执行协议做得好的定点医疗机构，给予表彰和奖励；对执行协议做得不到位的定点医疗机构，给予以通报批评；对严重违反医疗保险政策的定点医疗机构坚决予以取缔其定点资格。通过采取这些管理措施，有效的约束了定点医疗机构的服务行为，确保参保患者的医保利益。

二是把关定点医疗机构服务关。定点医疗机构的服务能力和服务水平的高低，是纳入医保定点的重要指标，也是市医保局每年对定点医疗机构的考核重点，关系到参保患者的切身利益和惠民政策落实质量标准的好坏。为了促进我市各级医保定点医疗机构不断提升服务水平，市医保局今年加大了对定点医疗机构服务水平的检查、考核力度，把医疗诊疗水平、群众满意率作为重要考评指标，采取以“查、访、问、看、听”等多种形式对定点医疗机构、参保患者进行实地检查和问卷式调查。对问卷调查中群众满意不高、实地检查不合格的定点医疗机构责令限期整改，并在全市进行通报批评，要求进一步提升服务水平，维护定点医疗机构的良好服务形象。

三是把好参保患者病历审查关。为了严格控制定点医疗机构合理收费，规范诊疗行为，降低病人费用负担，市医保局每月定期组织专班人员对全市17家定点医疗机构的医保住院病人的病历、费用进行抽调核查。通过抽调300余份病历核查，对7家违规乱收费的定点医疗机构进行了全市通报批评，严格按照政策规定对违规收取费用15万元进行了扣减，并要求落实整改措施，进一步规范医疗服务行为。

四是把好异地就诊费用核实关。医保违规欺诈行为不仅关系着广大参保患者的根本性利益，也是挖国家医保制度的墙角行为，带来的灾害和负面影响是巨大而深远的，是医保体系中的“常见病”、“多发病”，还是“慢性病”。为了治疗这种“顽疾”，从去年开始，市医保局不断创新管理手段，加大监管力度，对异地住院的参保患者的住院信息、住院费用结算采取网络核查、电话核实、实地查证等方法，严防假住院、假***、涂改***，有效地杜绝了3起欺诈行为发生，安全地防范了12万余元的医保基金的流失。

五是把好医保信息管理维护关。为了积极贯彻落实国家政策，不断提升工作效能，方便服务参保群众，市医保局定期组织召开了各定点医疗机构、各定点零售药店的医保系统操作员技术培训会5次，培训200余人次。通过专业培训，各定点医院、药店的医保系统操作员的专业技能得到了提升，给参保群众带来了快捷高效的服务。另外，还组织了专业技术人员对各定点医疗机构、各零售药店的医保系统网络线路畅通情况进行定期排查，对17家定点医院和23家定点药店的医保计算机病毒防火墙防护病毒数据库进行及时更新，将6起要发生的问题故障扼杀在“摇篮”之中，有效地维护了系统的正常运转。