宜医保发〔2023〕1号河池市宜州区医疗保障局关于印发河池市宜州区医疗保障局2023年度医保基金监管工作方案的通知

宜医保发〔2023〕1号

河池市宜州区医疗保障局

关于印发《河池市宜州区医疗保障局2023年度医保基金监管工作方案》的通知

局机关各股室，各医保经办机构，各医保定点医药机构：

为做好医保基金监管工作，促进宜州区医疗保障事业长足发展，保障医保基金安全。现将《河池市宜州区医疗保障局2023年度医保基金监管工作方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

河池市宜州区医疗保障局

2023年2月17日

河池市宜州区医保局

2023年度医保基金监管工作方案

为促进医疗保障事业长足发展，保障医保基金安全，充分发挥我局医保基金监管职能，争取做到“内外”兼顾、科学合理、简政高效，努力构建医保基金“不能骗、不想骗、不敢骗”的良好社会氛围，根据宜州区实际情况，制定此方案。

一、指导思想

进一步优化监管模式，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，巩固打击欺诈骗取医保基金的高压态势，加强政策引导和部门联动，建立健全系统集成监管机制，确保医保基金安全高效、合理规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感。

二、组织领导

为确保全区2023年医保基金监管工作取得实效，成立宜州区医疗保障局2023年度医保基金监管工作领导小组办公室。

组　长：邓习俭 区医保局党组书记、局长

副组长：兰 倩 区医保局党组成员、副局长

成 员：兰华洪区医保局基金监管股股长

李仕磊 区医保局办公室主任

覃钰杰区医保局规划财务股股长

黄 宇 区医保局医药管理和待遇保障股股长

凌 辉 区医疗保障事业管理中心主任

黎 群 区城乡合作医疗服务中心负责人

领导小组办公室设在区医保局基金监管股，兰华洪同志任办公室主任，负责统筹安排和组织实施全区2023年医保基金监管工作的日常工作，以及领导小组临时交办的其他事项。

三、工作重点

（一）加强医保政策宣传，推进医保基金监管服务下基层。以强化指导和提供服务为抓手，做到送政策***，送服务***，鼓励基金监管人员充分利用工作时间，到基层医药机构，实施一些单项检查，翻阅一些处方或病历，发现问题及时提醒，及时为基层医药机构解政策、指方向，引导医药机构主动规避违规违法风险，自觉规范医疗行为，实现医药机构使用医保基金零违规。

（二）实现医保基金监督检查常态化。由基金监管股统筹安排，结合医保政策宣传和监管服务下基层活动，分片区分阶段有计划地对全区医保定点医药机构开展行政检查。正常情况下分三个检查组开展工作，每组5人，实行组长负责制，分片区对定点医药机构实施日常检查工作，检查工作按年度质量考核的要求进行，结果将直接作为年度质量考核的依据。

（三）坚决保持打击欺诈骗保高压态势。聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保问题，通过日常监督检查和各种专项检查，严厉打击全区医药机构侵占医疗保障基金的违法违规行为，进一步打击医药领域欺诈骗保和医疗乱象，增强定点医疗机构抵制欺诈骗保行为的主动性和自觉性，同时建立完善举报奖励机制，向社会公布举报电话和河池医保微信公众号；定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度，接受社会监督。对检查发现的违规问题按不同性质采取协议处理、行政处罚，或移交公安、卫健、市场监管、纪检监察等部门处理。

四、工作步骤

（一）研究制定方案（2022年12月）

基金监管股根据实际情况，研究制定出2023年医保基金监管工作方案，报局领导班子审定下发实施。

（二）医保服务进医院（2023年1月1日--2023年3月31日）

由基金监管股负责，必要时可从各股室、各经办机构抽调人员。充分利用时间到基层医药机构，实施一些单项检查，翻阅一些处方、病历，了解服务质量群众满意度情况，发现问题及时提醒，及时为基层医药机构解政策、指方向，并将医保政策和监管服务下基层活动贯穿于全年的医保基金监管工作中。

（三）医保基金监管集中宣传（2023年4月）

每年4月是全国医保基金监管集中宣传月。2023年医保基金监管集中宣传月由基金监管股牵头实施，局办公室配合，抽调各股室、各经办机构精干人员，采取形式多样，喜闻乐见、群众易于接受的形式开展宣传。一是掀起一次学习活动。组织局机关全体干部、全区医保定点医药机构负责人参加医保基金监管集中宣传月启动仪式，系统宣传学习培训《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等政策文件规定，组织观看打击欺诈骗保警示教育视频。同时要求各定点医药机构（连锁药店以县级区域为一个单位）要在单位内部组织开展一次全员培训，系统学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法规。二是在公园广场等人流量大的公共活动场所开展一次集中宣传活动，发放宣传资料，解答群众疑问。三是组织一场专题宣传晚会。四是组建文艺团队下乡巡演宣传。五是利用电视、广场大屏幕广播循环播放《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传和欺诈骗保系列动漫宣传片，同时通过微信群、公众号、公交车等多种宣传渠道，面向全社会广泛宣传欺诈骗保表现形式、打击欺诈骗保投诉电话及宣传月动态信息。六是通过OA办公系统、微信朋友圈、微博、QQ群等新兴媒体，向社会公布打击欺诈骗保举报电话、邮箱和单位举报箱，让定点医药机构和广大参保群众知晓欺诈骗保行为，了解举报程序，鼓励公民、法人或其他组织积极参与欺诈骗取医疗保障资金行为举报监督。七是压实“两定”机构的宣传责任和义务。要求各定点医药机构利用LED显示屏播放宣传标语，在大厅或门面显眼位置摆放医保基金监管主题宣传牌或张贴宣传海报；各定点医疗机构要定期在医院大厅、病房的电视上循环播放打击欺诈骗保宣传片和动漫，并根据实际采取适当方式向患者和群众发放医疗保障基金监管宣传手册，提高法律法规的公众知晓率。

（四）全面监督检查阶段（2023年5月1日--2023年11月30日）

由基金监管股统筹安排，组建医保基金检查组，统筹已经开展和正在开展的医保服务进医院、日常监管以及常态化监督检查，将医保服务进医院、日常监管以及常态化监督检查和年度服务质量考评暨打击欺诈骗保专项行动、河池市抽检结果核查、自治区飞行检查结果核查以及其他专项检查有机结合，有计划地对我区医保定点医药机构开展基金检查，在规定时间内作出结论，并实施处理，确保检查不重复，高效率。基金监管股要及时对年内群众举报案件、纪委移交案件、下级提请协办的案件、上级交办的案件、医保投诉案件等等进行调查处理。

（五）总结评价阶段（2023年12月）

基金监管股认真分析总结年内医保基金监管的经验做法、工作成效、存在问题和对策建议，同时对各医保定点医药机构执行医保政策情况进行综合评价，分别形成书面总结报告报送局领导班子审阅。同时总结经验，吸取教训，认真做好下一年度的医保基金监管方案。

五、工作要求

（一）加强组织领导。要进一步提高思想认识，准确把握工作总体目标和工作重点。坚持主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，压紧压实各股室、各经办机构的主体责任，扎实有序开展各项工作，确保医保基金监管工作取得实效。

（二）深化部门联动。完善医保、公安、卫生健康、市场管理等部门间的信息共享、案件移送、协同执法、联防联动等综合监管工作机制，进一步提升日常监管能力，运用行政执法等手段，及时发现并惩戒医保骗保问题和不规范医疗服务行为。将有关线索及时移送公安部门运用刑事和行政执法手段，及时打击各种违法犯罪行为，以案促改。

（三）加强政策宣传。持续加强和深化打击欺诈骗保及依法使用医保基金的宣传教育。加大典型案例曝光力度，发现一起，公开曝光一起。强化警示教育，进一步提高定点医药机构相关人员的“底线”“红线”意识，引导广大群众、定点医药机构等自觉知法、守法，共同维护医保基金安全和医疗卫生秩序。

（四）规范行政执法行为。实施监督检查遵循《医疗保障基金使用监督管理条例》，实施行政处罚遵循《医疗保障行政处罚程序暂行规定》，行政执法要遵循公正、公开的原则，坚持以事实为依据，与违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度相当。坚持处罚与教育相结合，做到事实清楚、证据确凿、依据正确、程序合法、处罚适当。

全面落实行政执法公示制度、行政执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，坚决杜绝行政执法中不严格、不规范、不公正、不文明、不透明等问题，推动执法程序不断规范和完善。严格执行行政执法文书送达制度，规范行政执法文书送达行为。严格落实告知制度，依法保障行政相对人陈述、申辩、听证等权利，规范行政相对人权利救济告知。

（五）坚持宽严相济。严格按照医保基金监管相关法律法规要求，依法开展监督检查工作，重点打击幕后组织者、职业骗保人等，对涉案不深的初犯、偶犯依法从轻处理，对认罪认罚、主动投案的医务人员、患者依法从宽处理。切实加强举报奖励工作，拓宽、畅通举报渠道，对举报内容已经查实的，依规给予举报人高限奖励。依法加强对涉嫌医保骗保机构、个人的失信惩戒，提高违法成本。

(六）及时分析汇总。及时梳理工作进展情况，分析典型案例，总结经验教训。同时确保数据信息及时准确，并按要求真实、准确、完整、及时报送要情报告，对于可能给社会造成恶劣影响的恶性欺诈骗保事件应第一时间报告，做好要情反映问题的分析，并制定好应对措施。

公开方式：主动公开△

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