广东申通物流有限公司珠海拱北分公司1126较大火灾事故调查报告

2016年11月26日2时29分，位于珠海市香洲区拱北联安路27号底层之一的广东申通物流有限公司珠海拱北分公司发生火灾事故，过火面积49平方米，造成3人死亡，2人受伤，直接经济损失约10.513万元。
事故发生后，市委市政府高度重视。11月27日，市委书记郭元强，时任市委副书记、市长郑人豪，时任副市长王庆利，副市长史明锋作出***，要求查清原因，做好善后工作，强化责任落实，深入开展对全市消防安全重点单位及社会面消防安全隐患全面性、经常性排查，全力遏制火灾及各类生产安全事故发生。26日上午，市政府召开全市消防安全责任人紧急工作会议，会议要求各级政府、各行业部门立即行动，全面开展消防安全大排查大整治行动。会后，各区、各部门全力投入，以小型场所、出租屋和仓储物流场所为重点，开展全面整治行动。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***493号令）的有关规定，珠海市政府成立了由市安监局刘治民局长任组长，市安监局、市公安局、市监察局、市人社局、市总工会、市邮政管理局以及香洲区政府、香洲区安监局有关领导和人员组成的珠海市“11?26”较大火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市检察院派员参加，开展事故调查工作。
事故调查组经过现场勘查、技术鉴定和调查取证，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，总结事故教训，提出了防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故建筑情况：起火建筑位于珠海市香洲区拱北街道办辖区内联安路27号，为村民陈玉星自建多层建筑（房产证号：珠房字025655），北临联安路，东靠联安东街，南侧与西侧为城中村内自建楼房。该建筑（北侧大门地面与联安路平齐，为首层，由北往南地势逐渐下降，从南面看则为第二层。以下描述建筑情况均以联安路为参照，按三层计。）主体共三层，建筑结构为砖混结构，一层出租作商铺，商铺分为东西两个部分，东侧部分为福坚五金交电商行，西侧部分为广东申通物流有限公司珠海拱北分公司。半地下室、二层、三层出租作居住，总建筑面积约400平方米。
（二）事故场所情况：起火场所为广东申通物流有限公司珠海拱北分公司，该场所坐南朝北，门口开在北侧的联安路路边，南北长13.2米、东西宽4.1米，建筑面积约55平方米。根据《珠海经济特区消防条例》第60条规定：建筑面积不超过200平方米；设置在二层及二层以下；有独立设置的出口；与建筑其他部位分隔，隔墙耐火极限不低于2小时且无门窗洞口，楼板耐火极限不低于1小时的场所属小型场所。该场所为小型场所。
（三）事故企业情况：广东申通物流有限公司珠海拱北分公司是广东申通物流有限公司下属内资分公司（企业非法人），公司成立时间为2010年5月26日，负责人蔡康华，目前在职人员17人，该公司同时租赁了联安路29号（与27号隔路相邻）作为存放快递件和收发地点使用。
二、火灾事故发生经过及应急救援情况
起火当晚，起火场所内蔡康华一家5人在公司内留宿，其中3名小孩，2名大人。2016年11月26日2时30分左右，公司负责人蔡康华被其妻子梁霞叫醒，称店内着火，后其通过南侧逃生窗跳下，并从东侧街道绕道北侧卷闸门处想拉开卷闸门救人，但火势已大无法进入。期间有群众电话报警，并救下位于南侧逃生窗外的蔡康华的妻子梁霞。2时30分51秒，珠海市公安消防局119指挥中心接到报警，立即调集了拱北中队5辆消防车赶赴火场救火，并调集特勤一中队4辆消防车增援，共计45名消防指战员到场参与灭火救援。2时41分拱北中队消防救援力量到达现场展开灭火，于3时04分将火扑灭，疏散建筑内其他楼层人员8人。火灾造成3人死亡，2人受伤。
接到火灾事故报告后，市公安局副局长、市公安消防局局长谢鹏飞第一时间赶赴现场指挥事故救援。市安委办副主任刘北斗、时任香洲区区委书记闫昊波、区长刘齐英、常务副区长刘宏、副区长邓文等先后赶赴现场，指导各部门开展现场处置工作。
三、火灾事故造成的人员伤亡和直接财产损失情况
此次较大火灾事故共造成3人死亡，2人受伤，直接经济损失约10.513万元。伤亡人员名单如下：
蔡康华，男，34岁，广东省湛江市吴川市黄坡镇人，系广东申通物流有限公司珠海拱北分公司负责人，事故中受伤；
梁霞，女，36岁，广东省湛江市吴川市黄坡镇人，系蔡康华之妻，事故中受伤；
蔡楚妍，女，9岁，广东省湛江市吴川市黄坡镇人，系蔡康华之女，事故中死亡；
蔡楚琪，女，7岁，广东省湛江市吴川市黄坡镇人，系蔡康华之女，事故中死亡；
蔡铭轩，男，2岁，广东省湛江市吴川市黄坡镇人，系蔡康华之子，事故中死亡。
据现场调查，该起火灾过火面积约49平方米，烧毁了快递件货品、电动车、办公台及电脑等设备。负责人蔡康华因伤势加重，突发脑梗塞，其妻子精神状况不稳定，无法申报火灾直接财产损失，经珠海市公安局拱北口岸分局防火监督大队民警与拱北街道办事处工作人员调取视频资料、清点现场残留物，向相关员工了解情况，估算直接财产损失约10.513万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
事故调查组经调查询问、现场勘验、物证鉴定分析等，认定此起火灾事故的直接原因是：该场所房间中间半隔墙南侧、靠东墙铁皮柜上方电气线路短路，引燃铁皮柜上方及附近的可燃物起火。产生烟尘及有毒气体导致店铺内留宿的3名儿童中毒死亡，2名成年人受伤。
（二）间接原因
事故调查组认为：广东申通物流有限公司珠海拱北分公司负责人蔡康华违反了《珠海经济特区消防条例》关于小型场所留守人员不能超过1人的规定，携家人在店内留宿，未履行消防安全的主体责任。事主缺乏灭火逃生自救常识，在火灾发生后，未能使用放置在其店内的灭火器在第一时间扑灭初期火情，且事主夫妻二人选择逃生窗先逃离，然后想打开卷闸门后救出被困的3名小孩，救援方法不当，是事故发生的间接原因。
（三）事故性质
经调查认定，“11?26”拱北联安路27号火灾事故是一起小型场所违规住人，个人消防安全意识淡薄，自救处置不当，政府有关监管部门和基层组织对火灾隐患排查治理不彻底而导致的较大消防安全责任事故（属于生产安全责任事故）。
五、事故责任认定
事故调查组通过现场勘查、查阅相关资料以及调查询问，现已查清事故相关责任人员和责任单位：
（一）广东申通物流有限公司珠海拱北分公司及负责人，按《邮政行业安全监督管理办法》规定，应当遵守国家有关安全生产的法律、法规、标准，落实安全生产管理责任。公司安全教育培训工作缺失，员工守法意识、安全意识淡薄，尤其公司负责人蔡康华违反《珠海经济特区消防条例》关于小型场所留守人员不能超过1人的规定，擅自携家人在店内留宿，造成3人死亡的严重后果，消防安全主体责任落实不到位。
（二）广东省申通物流有限公司，鉴于广东申通物流有限公司珠海拱北分公司不具有法人资格，该公司应对广东申通物流有限公司珠海拱北分公司安全管理负有责任。依据《邮政行业安全监督管理办法》及公司相关制度，对下属的珠海拱北分公司（分支机构）负有组织安全生产教育培训、安全巡查及安全指导等监督管理职责。据查：该公司成立了公司消防安全管理领导小组，规定了分公司安全相关职责，但未对事故单位从业人员进行安全生产教育培训，导致从业人员消防安全意识淡薄，监督管理责任落实不力。
（三）市邮政管理局，依据《邮政行业安全监督管理办法》之规定，负责对邮政企业、快递企业实施安全监督检查。据查：市邮政管理局于2016年1月8日与事故单位签订了《珠海市邮政业安全生产责任书》，并分别于2016年2月1日、6月7日、8月30日、11月3日对事故发生单位进行检查，但自2月1日检查所发现的安全教育培训方面存在的问题，至11月3日仍未按《邮政行业安全监督管理办法》之规定落实执法措施，监管职责未真正落到实处。
（四）拱北街道办，按照《珠海经济特区消防条例》规定，负责对小型场所实施消防安全日常巡查，根据珠海市消防安全委员会《关于印发珠海市镇（街）消防巡查工作规定的通知》（珠消安[2014]14号）规定，镇（街）对《珠海经济特区消防条例》规定的小型场所实施日常消防巡查每季度不少于一次。据资料显示：拱北街道办明确了消防工作责任人，主要领导对消防安全工作进行部署并带队开展消防安全检查，街道办工作人员对事故发生场所分别于2016年3月7日、5月23日、8月24日进行日常巡查，虽按要求落实了每季度日常消防巡查工作，但未能针对快递行业特点，尤其是在“双11”、“双12”等特殊时段没有采取有效监管措施，检查形式单一，发现问题能力不强，没有及时掌握事故发生场所存在违规超标准住人情况。据调查收集的两份《小型场所消防安全责任书》看，虽对小型场所关于消防安全方面要求进行了告知，但责任书均是与该公司负责人的姐姐蔡春翠签订，且一份签署日期为2015年5月14日，另外一份无签署日期。经核查，蔡春翠并非广东申通物流有限公司珠海拱北分公司工作人员。监管工作不严谨，存在薄弱环节。
（五）拱北口岸公安分局防火监督大队，根据消防法律、法规及《关于进一步明确全市各级公安机关消防监督工作职责的通知（珠公办［2014］184号）》要求，负责对辖区消防安全重点单位的日常监督检查，查处火灾隐患的消防违法行为及消防安全宣传培训等工作。据查：拱北防火监督大队能与派出所、镇（街）、村开展消防知识宣讲培训工作（2016年1-11月，共4次），但未能针对快递业等“小型场所”易存在违规住人的实际情况，全面、多方位地开展宣传培训。
（六）拱北口岸公安分局，根据消防法律、法规及《关于进一步明确全市各级公安机关消防监督工作职责的通知（珠公办［2014］184号）》要求，负责对本行政区域内的消防工作实施监督管理，协调相关部门、镇（街）落实消防工作职责，组织、协调、指导辖区的消防工作。据查：2016年1-11月，拱北口岸公安分局召开部署消防专项检查整治工作会议8次，组织对镇（街）督导5次，但对于街道办消防工作存在的薄弱环节未能及时指出纠正，对拱北街道办落实消防工作职责督促指导不到位。
（七）香洲区政府，根据消防法律、法规要求，成立消防安全委员会，定期研究并协调解决消防工作重大事项，组织开展消防安全专项治理。据查：香洲区明确了消防安全委员会工作职责及领导、成员单位责任人，区分管领导能定期带队开展消防检查，但消防安全专项治理工作不深入、不彻底。
六、对责任人员和责任单位的处理建议
事故调查组认为：“11?26”拱北联安路27号较大火灾事故共造成3人死亡，直接经济损失10.513万元，给人民群众生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良影响。为认真吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人员，根据《安全生产法》、《消防法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《珠海经济特区消防条例》、《***纪律处分条例》、《行政机关公务员处分条例》、《广东省行政过错责任追究暂行办法》、《珠海市行政人员问责办法》等规定，调查组遵循客观公正、实事求是，属地管理，谁分管、谁审批、谁负责，宽严相济的原则，对火灾事故责任人员和责任单位提出如下处理建议：
（一）蔡康华，男，广东省湛江市吴川市黄坡镇人，违反《珠海经济特区消防条例》规定，违规携家人在店铺内留宿，未及时消除火灾隐患，对火灾事故造成人员死亡负直接责任，应依法追究其责任。鉴于其本人精神状况不稳定及在医院治疗期间突发右侧丘脑多发急性脑梗死等症状，建议免予追究，由广东申通物流有限公司取消蔡康华经营资格；
（二）雷学露，男，广东申通物流有限公司副总经理，分管安全生产工作，对广东申通物流有限公司珠海拱北分公司巡查指导不深入、不彻底，对该公司存在的违规住人情况未发现、未制止，建议由广东申通物流有限公司按内部管理规定进行处理；
（三）周启禄，男，广东申通物流有限公司副总经理，分管珠海拱北分公司业务，对广东申通物流有限公司珠海拱北分公司管理不力，履职不到位，建议由广东申通物流有限公司按内部管理规定进行处理；
（四）林秀穆，男，现任拱北街道党工委委员，于2016年5月开始分管街道辖区消防工作，对拱北街道消防安全工作存在薄弱环节负领导责任，建议按干部管理权限给予诫勉谈话；
（五）陈翔，男，中共党员，拱北街道下属明达经济发展有限公司合同制职工，2015年12月任职拱北街道消安委办主任负责协调与开展辖区消防安全工作，对拱北街道消防安全工作存在薄弱环节负领导责任，建议拱北街道按相关管理权限给予党内警告处分；
（六）张志威，男，事故发生地拱北街道联安社区网格员，负责对联安社区日常消防安全网格化检查工作，对拱北街道联安社区消防安全工作负有直接监管责任，建议拱北街道按相关管理规定给予辞退；
（七）高洪升，男，拱北街道联安社区网格员，2016年6月起被聘任为消防网格员后，跟随其他检查人员学习，暂未分配监督检查岗位，于第四季度明确为拱北街道联安社区网格员，协助张志威开展对联安社区日常消防安全网格化检查工作，对拱北街道联安社区消防安全工作负有直接监管责任，建议拱北街道按相关管理规定给予通报批评并扣发6个月绩效奖金；
（八）黄剑锋，男，拱北口岸公安分局防火监督大队副大队长，香洲区消防安全委员会办公室副主任，对辖区消防安全宣传培训工作落实不到位负领导责任，建议按干部管理权限给予诫勉谈话；
（九）鲁业创，男，市邮政管理局行业管理科科长，负责对邮政企业、快递企业实施安全监督管理工作，对快递企业安全监管工作落实不到位负直接监管责任，建议按干部管理权限给予诫勉谈话；
（十）建议责成香洲区政府向市政府作出书面检查；
（十一）建议责成市邮政管理局向珠海市政府及省邮政管理局作出书面检查；
（十二）建议责成拱北口岸公安分局向市公安局作出书面检查；
（十三）建议责成拱北口岸公安分局防火监督大队向拱北口岸公安分局作出书面检查；
（十四）建议责成拱北街道办向香洲区政府作出书面检查；
（十五）建议市安监局依据《安全生产法》等法律法规对广东申通物流有限公司未履行安全生产职责的违法行为，依法进行行政处罚。
如检察机关在后续调查中发现上述人员或其他人员涉嫌渎职犯罪的，则按照司法程序进行处理。
七、防范和整改措施
2013年以来我市未发生较大火灾事故，“11?26”拱北联安路27号较大火灾事故给我们敲响了警钟，反映我市一些基层单位消防工作基础还比较薄弱，部分企业尤其是小微生产经营单位主体责任仍未真正落实，隐患排查治理不够彻底，部分民众消防安全和法律意识还比较淡薄，政府监管模式方法还有待进一步完善，教训十分深刻。对此，提出以下防范和整改措施：
（一）认真吸取事故教训，切实落实消防安全责任制。一是进一步强化消防安全责任制落实。各区（经济功能区）、各镇（街）要强化属地管理责任。主要领导要亲力亲为，带头研究检查消防工作，牵头协调解决消防工作中存在的问题和短板。二是强化消防部门依法监管责任和标准化管理。市消防安全委员会办公室要出台消防安全责任制管理规定，推动监管部门建立责任清单，建立健全消防安全情况通报、会商研判、联合检查、督查督办等制度，形成齐抓共管合力；市公安消防局、各公安分局、各相关行业部门要将消防安全标准化管理作为强化消防常态化监管的重要抓手，作为推进消防工作社会化的重要举措，通过标准化促进管理规范化。三是要进一步完善消防工作机制及检查巡查制度。市公安消防局要对镇街落实“小型场所”巡查工作的频次、方式、时段等进行细化，尤其对晚间违规留宿问题，制定检查指引，加强对镇街消防安全工作落实情况的统筹、指导、考核以及教育培训工作，提升基层消防网格员发现、处理消防安全隐患的能力，督促基层消防安全责任的落实。四是要强化生产经营单位履行消防安全主体责任。各级公安机关消防机构、各镇（街）通过检查、培训、约谈、曝光、签订承诺书等措施，督促生产经营单位遵守有关法律法规，使单位管理人员知责任懂管理、保障消防安全的必要投入，主动开展隐患自查自改，不断改善消防安全条件。使从业人员晓常识会逃生，真正实现社会单位“安全自查、隐患自除、责任自负”，最大限度减少火灾事故发生。
（二）深化火灾隐患排查治理，净化消防安全环境。要以问题为导向，按照“什么隐患突出就整治什么隐患，什么问题突出就解决什么问题”的原则，认真吸取“11?26”拱北联安路27号火灾事故教训，集中开展火灾隐患排查整治。一要集中开展寄递行业和小微型生产经营场所的消防安全专项治理。各级公安机关消防机构、各镇（街）要针对小型场所违规住人、出租屋消防安全条件差问题开展排查整治，督促小型场所、出租屋科学开设逃生口，配置灭火器材，落实防火分隔，安装独立式感烟探测器、简易喷淋，配备逃生绳或逃生软梯等措施。对检查中发现各类消防安全违法、违规行为，要严格执法、铁腕整治。二要加强基层消防基础工作。市公安消防局要针对我市电气火灾和生活用火、用电、用油、用气不慎引发火灾所占比例大的特点，按轻重缓急、风险大小，分区域、分行业、分领域，认真组织开展好电气火灾综合整治，切实减少和防止火灾事故的发生；要推动各区开展消防安全社区创建活动，全面推广养老院、幼儿园和鳏寡老人房屋、小型场所和出租屋等安装简易喷淋、独立式感烟火灾探测报警器，提升各类住人、经营场所的安全技术条件；要加强消防安全网格化管理，切实加强对镇街、社区消防工作的考核、指导，对网格员的业务培训，进一步细化巡查工作指引，切实提高消防安全网格化管理质量；要加强社区小、微型消防站建设。加大联勤联训和演练拉动力度，使其切实发挥防火巡查、灭火救援、消防宣传“三队合一”的作用，坚决防止“小场所发生大火灾”。三要加强立法调研。针对临街商铺搭建阁楼、夹层违规住宿的问题，市公安消防局要组织有关部门联合开展调研，及时出台有效措施，解决此类问题，从源头上控制小型场所违规住人问题。要探索通过立法提升小型场所、出租屋简易喷淋灭火装置、视频监控、物联网远程监控等防盗、防火安全技术条件，力争“灭早灭小”，坚决防止“小火亡人”。
（三）加强消防安全宣传和教育，提高全民防火安全意识。各区（经济功能区）、各镇（街）及各级公安机关消防机构要切实加大消防教育培训力度，尤其是加强对个体工商户、私营企业主、外来务工人员等群体的消防培训，提高广大从业人员的消防安全意识和自防自救能力，真正做到消防安全入脑入心，克服侥幸心理。推动宣传教育“七进”，切实提高社会单位构筑社会消防安全“防火墙”的“四个能力”。以典型案例说法，加强“天边不如身边，道理不如故事”的案例警示宣传，在广大人民群众中普及消防知识和法律意识。针对季节性火灾特点，特别是针对小型场所违规住宿火灾危害性开展全方位、多形式、全覆盖的大宣传活动，正面宣传、公益宣传与主动曝光相结合，推动消防安全社区创建活动向纵深发展。