关于新桥街道深圳明阳电路科技股份有限公司1026高处坠落死亡事故的调查报告
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于2022年04月28日发表
2017年10月26日，新桥街道上星第二工业区南环路32号B栋深圳明阳电路科技股份有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则》（深宝府办[2014]6号）的要求，区政府成立了由区安监局牵头，区监察局、宝安公安分局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，并邀请区人民检察院派人参加，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：
一、事故发生单位及事故相关概况
（一）事故发生单位概况
深圳市美翔电器有限公司（以下简称美翔公司），该公司成立于2011年7月27日，法定代表人为胡倩，公司总经理为雷利君，公司经营范围：空调销售、安装、维修保养。公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：9144***********86C，地址：深圳市宝安区福永街道桥头社区桥荣二区37号101铺。
（二）事故相关单位概况
深圳明阳电路科技股份有限公司（以下简称明阳公司），该公司成立于2001年7月31日，法定代表人为张佩珂，公司经营范围：线路板生产、销售。公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：9144***********748，地址：深圳市宝安区新桥街道上星第二工业区南环路32号B栋。
（三）事故相关概况
2017年10月23日，明阳公司向销售空调的美翔公司购买了4台5匹柜式美的空调（型号KF-120LW/SY-PA400），每台价格为7100元，共计28400元，双方签订了《美的空调工程项目购销合同》，合同约定由美翔公司包送货和包安装。10月26日，美翔公司安排白成荣等五名空调安装工人来到明阳公司进行空调安装作业。
二、事故经过及救援情况
（一）事故发生经过
2017年10月26日上午10时许，美翔公司负责人雷利君安排白成荣、李晓文、钟汉杰、黄金华、陈焕信等五名空调安装工人来到明阳公司进行空调安装作业。16时40分许，因新安装的空调铜管未弄直，于是白成荣就站在明阳公司A栋二楼窗外平台的空调外机上跳起拍打该新安装的空调铜管（想将其弄直），身体跳起后下落踩在空调外机顶部时因受力不均，导致身体突然失去平衡从空调外机上（距离地面约6米高）坠落至地面。
经调查：1.工人白成荣站在空调外机（距离地面约6米高）上并跳起拍打空调铜管时，未使用安全带等防护用品，不符合《坠落防护装备安全使用规范》（GB/T 23468-2009）第4.1.1条规定：在距坠落高度基准面2m及2m以上，有发生坠落危险的场所作业，对个人进行坠落防护时，应使用坠落悬挂安全带或区域限制安全带。
2.工人白成荣未取得高处作业特种作业上岗操作证，属无证上岗作业。
3.美翔公司仅对作业人员进行过简单的口头安全教育，没有培训记录和考核记录。
4.美翔公司主要负责人雷利君未组织制定本单位空调安装作业的安全操作规程。
（二）事故救援情况
事故发生后，现场工人立即拨打了120急救电话，约过了20分钟，120医护人员赶到并将白成荣送往医院进行抢救，后其经抢救无效死亡。广东中一司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》证明白成荣的死亡原因为:符合高坠致颅脑损伤死亡。
三、事故造成直接经济损失情况
事故造成直接经济损失约人民币87万元。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
工人白成荣安全意识淡薄，在未采取任何防护措施的情况下站在距离地面约6米高的空调外机上跳起拍打空调铜管，导致身体因受力不均失去平衡坠落至地面。
（二）间接原因
1.美翔公司对员工安全教育培训不到位，未保证作业人员具备必要的安全生产知识和掌握本岗位的安全操作规程；未监督、教育作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。
2.美翔公司主要负责人雷利君未认真履行安全生产管理职责，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未认真督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除员工作业过程中存在的生产安全事故隐患。
（三）事故性质
调查组认为，本起事故是一起因公司安全教育培训不到位、公司负责人未认真履行安全生产管理职责、作业工人违章冒险作业而引发的生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见。
（一）事故责任单位
美翔公司对员工安全教育培训不到位，未保证作业人员具备必要的安全生产知识和掌握本岗位的安全操作规程；未监督、教育作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十二条的规定，应对本起事故承担主要责任，建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。
（二）事故责任人员
1.美翔公司主要负责人雷利君未认真履行安全生产管理职责，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未认真督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除员工作业过程中存在的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）、（三）、（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。
2.工人白成荣安全意识淡薄，在未采取任何防护措施的情况下站在距离地面约6米高的空调外机上跳起拍打空调铜管，导致身体因受力不均失去平衡坠落至地面发生事故，应对本起事故负直接责任，其行为触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，涉嫌重大责任事故罪。鉴于其已经死亡，建议免予追究其责任。
六、防范和整改措施
（一）美翔公司应认真吸取本起事故的深刻教训，切实落实企业安全生产主体责任，进一步加强安全生产管理工作，做到如下要求：
1.要进一步落实安全生产责任制，建立健全安全生产各项规章制度，制定和完善安全生产应急救援预案，并及时进行演练；
2.加强对员工的安全教育和培训，召开事故警示教育会，提高员工的安全防范意识和安全操作技能；
3.要进一步加大安全生产投入，不断完善安全生产的设备设施，确保工人配备足额的安全防护用品；
4.公司主要负责人应认真督促和检查本单位安全生产工作，并组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。
（二）区、街道安全监管部门、行业监管部门以此为鉴，加强安全监管力度，加大安全生产宣传教育，防范此类事故的再次发生。
新桥街道深圳明阳电路科技股份有限公司
“10·26”高处坠落死亡事故调查组
