创新开展双控考评加强医保费用监管

为进一步深化全市医药卫生体制改革，强化医保对医疗行为的监管，科学控制医疗费用不合理增长，促进医疗保障可持续发展，宣城市医疗保障局对全市二级以上定点医院进行“双控”综合考评。

一、以严控经费为出发点。根据医疗保障政策规定，结合宣城市医保管理实际，制定了宣城市医疗保障“双控”综合考评方案，对全市二级以上公立医院和部分民营医院，开展执行医保政策和加强医疗费用管理工作进行综合考评，明确考评对象、考评内容、考评方式、考评结果运用等内容。

二、以科学指标为基准点。考评指标分为医保政策管理和医疗费用管理两大类，考评分值100分。医保政策管理指标包括入院管理、慢性病管理、住院管理、医保扶贫管理、价格管理、药品采购管理、医保医师管理、医保信息管理八项，医疗费用管理指标包括转诊率、医疗费用增长率、药品收入占比、医疗服务收入占比、住院病人次均费用、按病种付费执行率七项。

三、以严格考评为着力点。宣城市医疗保障局抽调临床医学、财务、信息等专业人员组成考评组，2020年7月至8月对全市十四所二级以上公立医院和八所二级以上民营医院上半年度医保管理和费用管理执行情况进行综合考评。考评组对照考评指标并拓展结合近期国家、省出台的文件精神，对考评医院的医保管理、医疗费用管理和财务管理等相关数据进行分析，从每所医院随机抽取50份病历和50份门诊慢性病处方进行第三方点评，结合医保经办日常稽查结果，依据考评办法进行综合考评。

四、以结果运用为落脚点。宣城市医疗保障“双控”综合考评结果“五挂钩”，即，与医保资金预算挂钩、与协议管理挂钩、与预留资金奖补挂钩、与医疗保障信用和信息公开挂钩、与医疗保障联合执法挂钩。依据考评结果，对考评不合格的医院，由医保经办机构依据协议规定，暂停医疗服务结算关系1月，予以整改；对考评基本合格（得分60—69分）的医院，由医保行政部门进行约谈；将考评结果和医疗费用及费用结构等信息向社会公开；向卫健部门通报有关指标执行情况。

通过“双控”考核，群众就医费用进一步规范，其中国家谈判药集采完成率91.3%，药品费同比下降89.6%，高值耗材平均降幅***.3%，群众获得感、满足感明显提升。