宣州区引入第三方核查控费新模式念好过度医疗紧箍咒

 城镇居民医疗保险为民生工程项目，自2007年9月启动运行以来，构筑了市区统筹、病有所保、运行平稳的医保基金工作体系，实现一级以上医院全覆盖、居民参保全覆盖。截至目前，宣州区城镇居民参保人数80663人，参保基金5323.758万元。近年来随着医保覆盖面饱和，医疗政策性调价、新医学技术推广、医疗成本增长等，基金支出大幅增长，存在收不抵支运行风险。为有效保障基金收支平衡，降低群众就医成本，宣州区创新引入第三方审核机制，坚决遏制医院过度医疗。 

一是推进中心+公司双赢合作。通过市场化方式，该区引入有资质第三方核查机构，对全区承担居民医保的医疗机构的病案进行审核。为确保病案审核的严肃性、专业性，选择区居民医保大病保险中标单位人保财险公司作为合作机构。该保险公司旗下拥有188名具有专业资质的医疗审核团队（其中副主任医师以上资质占比21%），每次将抽取不少于20名的审核人员进行核查。以第三方核查，倒逼医院以最合理方案对病人进行治疗，防止过度医疗，控制医疗费用不合理增长，缓解基金运行压力，同时也提高保险公司积极性，实现双赢化合作，推动三医（医疗、医药、医保）联动和医疗资源的合理配置。 

二是建立核查+拨付倒逼机制。第三方病案核查机构按季度实行三类核查，对个人自付达到6万以上、达到居民医保保险支付线的病案进行100%核查；采取抽样方式，对一个季度选取不少于15天的全部案例核查；对同种形式的所有案例以及区医保中心需求的进行核查。同时，适当增加突击性审核或专项审核，允许医疗机构进行申诉，对于申诉情况，再由保险公司组织专家复审，确保病案审查的准确性。为倒逼医疗机构合理治疗，医保基金每月只支付当月资金的90%给医疗机构，结余10%作为病案核查保证金，病案核查后，按病案问题率对应支付医疗机构的基金予以扣除，如当季扣除金额大于预留保证金部分，将结转下个季度再行扣除。对扣除金额大于预留保证金的医疗机构，次月起将提高保证金比例。 

三是完善支付+稽查监管体系。强化医保支付监控，建立以医保中心审核为主，第三方病案核查为辅的医保基金监管体系。一是实行按病种收付费结算。在统筹地区实行109种病种的单病种付费，且多为常见病，降低患者看病负担，同时对治疗费用也能提前预知，实现了患者入院、接受规范化治疗、出院的整个流程的一次性打包收费。二是完善常态化信息监管。进一步完善居民医保信息管理系统，对承担居民医保医院各方面治疗费用、医生诊疗行为、医生处方行为等进行有效数据分析和监控，为医疗监管提供数据支撑。三是强化可疑病案专项监管力量。第三方机构介入有效缓解医保中心审核压力，医保中心对原审核人员进行重新整合，组建稽核队伍，专门负责定点医疗机构的日常监管、随时***检查、调取可疑病案专项审核，对检查中发现的问题与保险公司沟通对接，加强医疗机构事中监管，遏制违规现象的发生。