西安新兴物业管理有限公司骏景园物业部527触电亡人一般生产安全事故调查报告

2021年5月27日14时36分，位于西安市新城区东站路38号新兴骏景园二期小区内，西安新兴物业管理有限公司骏景园物业部组织人员对小区1号楼2号配电室环网柜进行维护保养时，发生触电亡人事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）的有关规定，经新城区人民政府批准，由新城区应急管理局牵头成立“5·27”事故调查组（以下简称事故调查组），依法开展调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”原则，聘请专家参与现场勘查和技术分析，通过调查取证、研究讨论，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，作出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改要求，现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）小区概况

新兴骏景园二期居民小区位于西安市新城区东站路38号，由西安新兴房地产开发有限公司于1999年建成，楼栋总数25栋，共计房屋2215户，建筑结构为钢筋混凝土结构，户型面积有61.59至155平方米不等，产权年限70年。小区物业管理单位为西安新兴物业管理有限公司骏景园物业部，开盘时间为2009年8月15日，入住时间为2010年10月。

（二）企业概况

西安新兴物业管理有限公司骏景园物业部（以下称骏景园物业部），统一社会信用代码9161***********48C，成立于2011年5月11日，登记机关为西安市市场监督管理局，注册地位于西安市新城区金花北路369号12幢1-1号，负责人为王某成，类型为有限责任公司分公司，经营范围包括许可经营项目停车场服务，一般经营项目为物业管理及相关配套服务。

（三）人员基本情况

1.陈某某，男，59岁，身份证号码610XXXXXXXXXXXXX50，家庭住址位于西安市新城区华清西路X号，本案死亡人员，生前为骏景园物业部工程班员工，不具备电工特种作业操作资格。

2.王某成，男，汉族，47岁，宝鸡扶风人，身份证号码610XXXXXXXXXXXXX17，住址为西安市新城区新兴骏景园二期XX，现任骏景园物业部负责人。

3.张某，男，汉族，50岁，身份证号码610XXXXXXXXXXXXX18，住址为西安市新城区唐韵三坊X号楼XX室，现任西安新兴物业管理有限公司工程部领班。

4.何某民，男，汉族，60岁，身份证号码610XXXXXXXXXXXXX78，住址为西安市长安区社曲镇张家堡村东街XXX号，现任西安新兴物业管理有限公司强电主管。

（四）设备设施概况

事发设备为新兴骏景园二期小区2号配电室所使用的HXGN15A-12箱型固定式金属封闭开关设备（简称环网柜），该环网柜生产单位为西安曼达拉电气有限公司，出厂编号09295，出厂日期为2009年5月。该环网柜适用于工矿、企业、住宅小区、高层建筑和学校、公园等配电系统，作为户内交流三相50Hz、10kV环网供电单元和终端配电设备。可开断或关合额定负荷电流及变压器空载电流，并能开断或关合一定距离的架空线路、电缆线路或电容器组的电容电流。负荷开关熔断器组合电器柜可一次性开断额定短电流。在电力系统中作为配电设备的保护、电能的分配和控制之用。该环网柜配用手动、电动弹簧机构来操作负荷开关，接地刀和隔离刀配用手动操作机构。该设备参数为额定电压10kV，额定频率为50Hz，额定电流为80A，防护等级为IP2X，熔断最大额定电流为80A，额定短路开断电流为31.5KA。经2021年5月28日现场勘验时，该环网柜上方有裸露的10kV母排，柜体内部负荷开关已断开，并合接地刀闸，但负荷开关上方10kV母排带电，高度约为1.6米，两层相连无格挡。据物业部人员提供信息，该设备电压为380V，属于高压电。

二、事故发生经过、应急救援及信息报告情况

（一）事故发生经过

2021年5月27日下午14时10分，骏景园物业部员工陈某某、张某、何某民、程某某、刘某某、王某、刘某某等7人，对新兴骏景园二期小区2号配电室环网柜进行例行维护保养。何某民对现场人员进行分工安排，作业采取部分断电模式。维护保养前，何某民断开了负荷开关，闭合接地刀闸，确保下层负荷开关断电。工作开始后，由张某和程家启检查环网柜设备，对柜体内松弛的螺丝进行紧固，陈某某负责清理柜内灰尘。14时30分许，陈某某在未穿戴安全帽、绝缘手套、绝缘高压靴等劳动防护用品状态下，侧身进入编号09295的环网柜下层，用干抹布对柜内配电设备进行除尘，由于下层柜体高度仅为约1.6m，高度有限，空间狭小，当其侧身进入下方柜体除尘时，未与母排保持70cm以上的安全距离。张某和程家启在完成靠墙一侧设备检查后，听见异常声响，配电室空气开关总闸突然跳闸，遂即查看发现陈某某站在09295号环网柜门内，头发产生燃烧现象，呼唤其无应答。三人将陈某某拉离环网柜，发现其已昏厥。

（二）事故应急救援

事故发生后，现场人员呼喊陈某某但其无反应，将其平放地面采取按压胸腔和人工呼吸等急救措施，持续十分钟以上，同时张某走出地下室拨打120急救电话。随后，救护车到达现场并将陈某某送至西安北方医院进行抢救，其经抢救无效死亡。

（三）事故报告及调查程序履行

2021年5月27日事发后，西安市公安局新城分局胡家庙派出所委派民警处警，并通知胡家庙街道办事处有关事故情况。当日17时46分，胡家庙街道办事处向新城区应急管理局报送《关于胡家庙街道新兴骏景园小区电力检修作业中一人触电的情况报告》，区应急管理局立即上报新城区委、区政府，以及西安市应急管理局。当日18时21分，市应急指挥中心发送《突发事件信息办理单》（第21号），要求新城区应急管理局做好事故调查工作。

2021年5月27日17时12分，新城区应急管理局执法人员对事故现场进行检查及勘验，分别形成《现场检查记录》（新应急检记〔2021〕执字17号）《勘验笔录》（新应急勘〔2021〕执字3号），并下达《现场处理措施决定书》（新应急现决〔2021〕执字2号），责令生产经营单位立即排除事故隐患，从配电室区域内撤出作业人员，暂时停止使用相关设施、设备，提供企业相关管理资料，配合事故调查工作。

三、现场勘察、技术鉴定和管理履职情况

（一）现场勘查情况

2021年5月27日17时19分至17时58分，新城区应急管理局执法人员对事故现场新兴骏景园二期小区2号配电室进行勘验。勘验发现，事发环网柜位于2号配电室门内台阶下3米处，共计4台，其中出厂编号为09295的环网柜被指认为事故柜体。柜体表面从上至下分别标记或安设标牌为“HXGN-10”“环网柜”“二期环网柜”“责任人：张平”，以及标有西安曼达拉电器有限公司的箱型固定式封闭金属开关设备（环网柜）标牌，上有型号、电压、电流、出厂编号及日期等信息。柜门呈关闭状态，打开后为设备部件。经现场人员指认，事发时死者与柜内右上角一处黑色突出点位接触而触电。配电室内除4台环网柜外，还具有配电室制度和程序标牌3个，其他设备柜2排，灭火器1罐，悬挂《巡查签到表》,南侧墙面安装监控***头一部，为通电状态，但物业管理单位称该***头未启用。经调取事发配电室外9号***头视频监控录像，2021年5月27日14时22分至16时26分，该处监控设备因停电而关闭。

（二）技术鉴定情况

事故调查组聘请专家进行事故现场技术勘验，出具意见书。勘验发现事故环网柜上方有裸露的10kV母排，柜体内部负荷开关已断开，并合接地刀闸，但负荷开关上方10kV母排带电，同时10kV高压环网柜外围未按规定配备绝缘垫。经对事故原因进行分析，专家认为用电设备清扫人员进入柜体未穿戴安全防护用具（安全帽、绝缘鞋、绝缘手套），加之柜体内部空间较小，清扫人员在工作时头部抵住开关柜内壁，而开关柜柜壳是接地的，清扫人员手与负荷开关上方裸露的10kv母排距离不够或误触碰，造成5.77kV电压通过清扫人员的手臂和头部、柜体，形成触电回路，造成人员触电身亡。

（三）安全生产职责履行情况

1.特种作业人员不具备相应资格。死者陈某某不具备电工特种作业操作资格，却进入高压配电室并接触环网柜等设备。

2.建立健全安全生产责任体系和管理机构情况。骏景园物业部设立了本单位安全生产委员会，由总经理任主任委员，生产副总经理任副主任委员，另由各部门、班组负责人担任委员，明确各部门安全职责。检查发现，骏景园物业部主要负责人未认真履行其安全生产的法定职责，企业安全生产责任制建设不完善，管理约束机制不强。

3.建立健全规章制度、操作规程和工作方案情况。骏景园物业部制定了《安全生产管理制度》《电气作业安全技术措施》《电力作业保证安全的组织措施》《配电室操作规程》《高低压配电设备安全运行规程》《倒闸操作制度》《变配电保养制度》《电工岗位职责》《柴油机组（应急电源）操作规程》《柴油发电机组（应急电源）维护保养制度》等。检查发现，该单位安全生产规章制度和操作规程未有效落实。

4.建立事故隐患排查治理制度并实施检查复查、整改并记录情况。未制定隐患排查治理制度，且提供的检查记录仅为《巡查签到表》，未记录任何安全检查事项，无隐患排查治理内容。

5.开展教育培训、考核合格、告知安全事项和通报事故隐患情况。企业未向调查组提供相关教育培训考核资料，此次事故前仅由何某民口头交代注意事项。

6.配备安全防护用品、设置警示标志、安全设备管理情况。在事故现场勘验中发现该配电室无安全防护用品，高压环网柜外围未按规定配备绝缘垫，警示标志不足。

7.按规定做好安全生产应急预案编制等工作并定期组织演练情况。企业制定了《突发事件（应）急方案》，但未能提供相关演练记录。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

此次事故造成陈某某一人死亡。

（二）直接经济损失

此次事故造成直接经济损失约人民币170万元。

五、事故发生的原因和性质认定

（一）直接原因

经调查认定，骏景园物业部工程班员工陈某某不具备电工特种作业操作资格，自我安全防护意识薄弱，在未穿戴安全帽、绝缘手套、绝缘高压靴等劳动防护用品状态下，进入外围未配备绝缘垫以及未完全切断电源的高压环网柜内进行清理作业，违反安全操作规程，导致触电死亡，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

骏景园物业部未严格落实企业安全生产主体责任，未制止和纠正违反操作规程的行为；未及时发现并消除安全事故隐患；未监督、教育从业人员按规则佩戴、使用安全防护用品，是事故发生的主要原因。

（三）性质认定

经调查认定，这是一起因生产经营单位管理不严、相关责任人履职不力，教育培训不足，未落实安全隐患排查治理责任，安全防护措施缺失，安排无资质人员进入高压配电室违规作业，造成触电亡人的一般生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）责任认定

依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，依法进行责任认定。

1.骏景园物业部，作为物业管理企业，建立安全生产责任制不完善，履行安全生产主体责任不到位，安全生产规章制度和操作规程未有效执行，电力设备设施和安全防护措施不足，安全生产教育培训未有效开展，隐患排查整治未有效落实，任由无资质人员实施维修保养作业，未监督、教育从业人员按规则佩戴、使用安全防护用品，对违法违规行为失察，对此次事故负有主要责任。

2.陈某某，作为物业企业一般工作人员，不具备电工特种作业操作资格，在高压环网柜内进行清理作业，个人安全防范意识薄弱，违反安全操作规范，在事发时未排除事故隐患，接触带电设备导致事发身亡，对此次事故负有直接责任。

3.王某成，作为骏景园物业部主要负责人，未认真履行其安全生产的法定职责，企业安全生产责任制建设不完善，管理约束机制不强，本单位安全生产规章制度和操作规程未有效落实，安全生产教育培训未有效开展，电力设备设施和安全防护措施不足，隐患排查整治不细不实，对违法违规行为失察，未及时消除生产安全事故隐患。对此次事故负有次要责任。

4.张某，作为工程部领班，任由本部门无资质人员实施维修保养作业，未执行操作规程，安全生产教育培训不到位，未监督、教育从业人员按规则佩戴、使用安全防护用品，对违法违规行为失察，未及时消除生产安全事故隐患。对此次事故负有次要责任。

5.何某民，作为西安新兴物业管理有限公司强电主管，未认真履行其安全生产的法定职责，未按照安全生产规章制度和操作规程开展设备维护保养作业，未有效开展安全生产教育培训，电力设备设施和安全防护措施不足，隐患排查整治不细不实，对违法违规行为失察，未及时消除生产安全事故隐患。对此次事故负有次要责任。

6.新城区住房和城市建设局是地方物业管理行政主管部门,具体负责本辖区物业管理活动的监督管理,对此次事故应承担行业监管责任。

7.胡家庙街道办事处作为属地管理单位，对骏景园小区以及骏景园物业部安全生产管理状况监督检查不到位，对此次事故承担属地管理责任。

（二）处理建议

根据事故原因调查和责任认定，依据有关法律法规和党纪政务规定，对事故有关责任单位和人员提出以下处理建议。

1.免予处罚的人员

陈某某，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究责任。

2.建议给予行政处罚的单位

骏景园物业部，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）（五）（六）项，第二十五条第一款，第二十七条，第三十三条第一款，第三十八条第一款，第四十二条，第四十三条的规定，建议由新城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，作出罚款行政处罚。

3.建议给予行政处罚的人员

王某成，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）（三）（五）项的规定，建议由新城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，作出罚款行政处罚。

4.建议企业内部处理的人员

（1）张某，西安新兴物业管理有限公司工程部领班。

（2）何某民，西安新兴物业管理有限公司强电主管。

5.建议对行业及属地管理部门的处理

由新城区安全生产委员会办公室分别对新城区住房和城市建设局、胡家庙街道办事处相关负责同志进行约谈。

七、事故防范和整改措施

（一）严格落实生产经营单位安全生产主体责任。责任企业和个人要认真汲取事故教训，在物业管理过程中，建立健全安全生产责任制，切实履行安全生产主体责任，完善和有效落实安全生产规章制度和操作规程，将电力设备设施的安全防护落到实处，加强安全生产教育培训，扎实开展隐患排查整治，宅物业管理区域内的专业经营设施设备由专业经营单位负责维修、养护和管理，禁止无资质人员实施维修保养作业，强化生产作业人员的安全防护，坚决杜绝违规作业行为，采取有效措施消除安全隐患，防止类似事故再次发生。

（二）严格落实物业管理行业监管责任。区物业管理行政主管部门对本区物业管理活动实施有效监督管理，进一步规范企业生产活动，深入开展安全隐患专项整治，夯实行业监管责任，打好小区物业安全运行基础。

（三）严格落实安全生产属地管理责任。街道办事处在区物业管理行政主管部门的指导下，按照相关规定，切实做好辖区物业管理活动的指导和监督工作。通过深入小区院落开展监督检查，及时排查和消除安全隐患，避免生产安全事故的发生。

西安市新城区“5·27”事故

调查组(代章）

2022年5月18日