解读南京市十四五医疗保障事业发展规划

12月7日上午，《南京市“十四五”医疗保障事业发展规划》（以下简称《规划》）新闻发布会召开。市医保局党组书记、局长、一级巡视员刁仁昌介绍规划主要情况，市医保局副局长王善坤和市医保局党组成员、副局长陈滨回应记者提问。

《规划》分为三大板块：第一板块为发展基础和机遇挑战、总体思路和主要目标，第二板块为重点任务和主要措施，第三板块为综合保障。《规划》主要包含以下内容：

一是《规划》的主要目标。要实现“全民医保”，落实居住证参保政策，完善统一规范的医疗救助制度。基本医疗保险参保率稳定在99%以上，参保人数达到900万人。要打造“幸福医保”，完善医疗救助体系，建立失能人员照护保险制度，职工医保门诊统筹政策范围内报销比例达到50%以上，职工医保、居民医保住院政策范围内报销比例分别稳定在85%左右、70%左右。要推行“便捷医保”，高质量建设“15分钟医保服务圈”，推进长三角地区医疗资源互补、医保信息互通、医保标准互认、业务经办互认、监管检查联合，异地就医门诊直接结算率达到90%以上，住院费用跨省直接结算率达到70%以上，实现诊间结算系统三级定点医疗机构应用覆盖率100%。要启动“智慧医保”，支持“互联网+医疗”新服务模式发展，完善“互联网+”医保支付政策，探索开展诊间支付结算，打造医保综合管理平台，推广应用医保电子凭证。要建设“法治医保”，贯彻执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，深化“放管服”改革，规范行政执法行为，落实重大行政决策程序。要发展“协同医保”，发挥“三医”组合效能，加强对定点医药机构管理，强化供应服务企业协议管理，加强医疗服务项目价格与医用耗材带量采购、医保支付政策协同联动。

二是《规划》的重点任务和主要措施。主要包括十个方面内容。

一是健全稳定可持续的筹资运行机制。强化扩面征缴责任，逐步优化参保结构，提高职工基本医疗保险参保人数和参保结构占比。优化职工医保筹资结构，健全职工医保基本费率制度，实行费率动态调整。科学编制医疗保障基金收支预算，建立基金收支预算系统。加强基金中长期精算，构建医保基金绩效评价体系。

二是完善公平适度的待遇保障机制。改进个人账户，完善职工门诊共济保障机制，完善基本医保制度。完善大病保险和职工企业补充医疗保险政策，提升大病保险待遇，减轻困难群众负担。按照对象人群，实施分类、分档、梯度救助，健全医疗救助制度，发挥兜底保障作用。鼓励商业健康保险产品创新，积极开展医商合作，满足多元保障需求。鼓励社会慈善捐赠，积极动员社会力量，支持医疗互助发展。

三是建立管用高效的医保支付机制。完善总额预算测算指标，规范总额预算管理，提升预算管控能力。简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，创新定点医药机构综合绩效考核办法，创新医保协议管理，促进公立医院改革。全面开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作，深化支付方式改革，实现医疗费用精准管理。

四是健全严密有力的基金监管机制。建立由医疗保障部门牵头、有关部门参加的基金监管工作机制，引入第三方机构参与基金监管，完善监管机制，明确主体监管责任。依法依规实施医疗保障领域守信联合激励和失信联合惩戒机制，建立信用监管制度，严守基金安全红线。推行“双随机、一公开”监管机制，实行监督检查制度，多措并举严查违规。

五是协同推进医药服务供给侧改革。持续开展医用耗材集中带量采购，推进医用耗材（药品）治理，净化招采市场环境。探索建立反映医疗机构收入结构和医疗服务成本变化的医疗服务价格动态调整机制，规范价格动态调整，加强服务价格监测。常态化开展生物医药创新产品申报审核工作，支持生物医药发展，开通进院使用通道。推进医用耗材国际博览馆运行，打造耗材治理高地。

六是建立医用防疫物资储备保供机制。协同相关部门，完善医用耗材（药品）储备办法，强化应急储备管理，落实常态储备机制。运用招标采购平台，开展动态运行监测，保障医用物资供应。依托南京医用耗材阳光监管平台，开展医用防疫物资采购调配，合理分配防疫物资。

七是优化医疗保障公共管理服务。完善市级医疗保障经办服务事项清单，实现公共服务事项不见面“一网通办”，提升经办服务效能。着力构建市、区、街道（乡镇）、社区（村）四级经办服务网络，加强医保行风建设，打造优质服务窗口。

八是提升医养融合水平。建立健全失能人员照护保险制度，***养老照护困局，满足失能人员需求。支持家庭病床服务，鼓励开展家庭医生签约服务，提高家庭病床待遇，支持社区嵌入式养老服务机构发展，创新养老服务方式，增加养老服务供给。

九是深化信息化体系建设。开展与国家15项医疗保障信息业务编码标准化对接，推动编码标准落地，加快科技融合应用。建设南京医保综合管理平台，聚焦主要发展指标，增强医保监管能力。推动“江苏医保云”“我的南京”APP以及省市两级公共服务平台应用，完善智慧医保建设，拓宽经办服务渠道。

十是深化长三角一体化建设。加强与长三角地区的交流与协作，积极探索目录互认，做好医保互联互通。探索建立跨区域医保管理协作机制，探索就医政策协同，加强区域协作管理。积极适应人口流动需要，加快完善异地就医直接结算服务，积极优化费用结算服务，推进医保共建共享。