78里水物体打击事故调查报告

　　2016年7月8日15时30分左右，位于佛山市南海区里水镇赤山工业区1区路后段的佛山市南海区蒂高卫浴厂的雕刻车间内发生一起物体打击事故，导致一名工人死亡。为查清事故经过、原因和损失，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定及佛山市南海区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局组织调查一般生产安全事故的批复》（南府复〔2014〕391号）的文件要求，我区成立了“7.8”里水物体打击事故调查组，由区安监局、监察局、市公安南海分局、总工会、人社局、里水镇等单位人员组成，并邀请区人民检察院派员参加，区安监局冯仕良副局长担任组长。经调查取证和分析研究，事故原因已查明。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故概述

　　（一）事故名称：“7.8”里水物体打击事故。

　　（二）事故发生时间：2016年7月8日15时30分左右。

　　（三）事故发生地点：佛山市南海区里水镇赤山工业区1区路后段。

　　（四）事故单位（个人）：佛山市南海区蒂高卫浴厂。

　　（五）事故类别：一般生产安全事故。

　　二、事故基本情况

　　（一）事故单位（个人）基本情况。

　　佛山市南海区蒂高卫浴厂（以下简称蒂高卫浴厂），《营业执照》统一社会信用代码：9144***********0X8；类型：个人独资企业；住所：佛山市南海区里水镇赤山工业区1区路后段；投资人：谢永坚；成立日期：2008年02月26日；经营范围：生产、销售、设计：卫生洁具。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

　　（二）事故相关单位（个人）基本情况。

　　邹明生，男，汉族，出生日期：1983年3月6日；住址：江西省赣州市信丰县大阿镇；公民身份号码：362123****，为佛山市南海区蒂高卫浴厂雕花工艺承包者。

　　陈险峰，男，汉族，出生日期：1983年12月7日；住址：江西省上饶市鄱阳县高家岭镇；公民身份号码：362330****，为事发MX5057木工镂铣床操作员。

　　（三）事故单位（个人）与事故相关单位（个人）的关系情况。

　　死者秦发宁和陈险峰都是由邹明生聘请在蒂高卫浴厂工作的工人，分别从事雕花和木工镂铣床操作的工作；邹明生与蒂高卫浴厂签订雕花工艺承包协议书。在实际工作中，蒂高卫浴厂负责提供生产场地、生产工具及以上三人的食宿，并进行管理培训，双方为事实上的劳动合同关系。

　　（四）死者基本情况：

　　秦发宁，男，汉族，出生日期：1984年10月25日；住址：广西平南县大新镇；公民身份号码：450821****。

　　三、事故发生经过、救援过程

　　（一）事故发生经过：2016年7月8日15时30分左右，蒂高卫浴厂的雕刻车间内，陈险峰操作MX5057木工镂铣床时，用于钻孔的Φ6.5mm HSS直柄麻花钻折断飞出，击中正在旁边打磨花板的雕花工人秦发宁的右胸部。在雕刻车间门口的邹明生，接到报告后跑入车间与其他员工对秦发宁进行止血，随后驾车将之送到南海区第三人民医院抢救，秦发宁经医院抢救无效死亡。南海区第三人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》中显示，秦发宁死亡原因是胸部损伤。

　　（二）事故救援过程：接报后，里水安监分局、里水派出所等部门派员立即赶赴现场对事故进行救援和善后处理工作。

　　（三）事故善后处理情况：事故发生后，里水镇组织蒂高卫浴厂与死者家属进行协商赔偿事宜。蒂高卫浴厂与死者家属已签订《补偿协议书》，现已向死者家属支付补偿款项。

　　四、事故原因及性质

　　(一)事故调查组认定本起事故的原因如下：

　　1.直接原因：

　　事发时陈险峰用于钻孔Φ6.5mm的HSS直柄麻花钻一般用于金属材质的钻孔，其设计适合于钻削金属材质时的排屑、散热（进刀速度与转速要配合适当），对于最大钻孔直径16mm的台式钻床，其最大转速是3150转/分钟。

　　陈险峰将该麻花钻装于MX5070木工镂铣床钻孔，MX5070木工镂铣床的转速高达18000转/分钟，在如此高转速的情况下，橡木工件产生大量的热量，而麻花钻又不适合木制品钻孔时的排屑、散热，因此麻花钻可能积聚热量而发生热磨损。

　　在完成了几件工件的钻孔后，麻花钻热磨损加剧，刀刃磨损后，转削产生的扭矩和轴向力可能使麻花钻不能保持垂直进刀，产生径向变形（即弯曲），最终折断。事实上，从现场残余的麻花钻部位可以看出，麻花钻是以近装夹处为支点发生弯曲。

　　根据对麻花钻折断时弯曲程度的大致测量，其刀刃偏离轴线达23.8mm，对于18000转/分钟的转速，线速度是44.8m/s，即断钻头以大约44.8m/s（即161.42公里/小时）的速度飞出并击中秦发宁。

　　陈险峰违规操作，将金属切削加工用的钻头用于加工木制品，可能操作时进刀速度与转速配合不当，麻花钻热磨损严重导致折断，导致事故发生，是本起事故发生的直接原因。

　　2.间接原因：

　　蒂高卫浴厂的安全生产管理工作落实不到位：

　　生产车间安全警示标志类型不足：车间存在机械伤害、物体打击的危险因素，但没有相关的警示标志;操作规程没有公布（上墙）;安全意识淡薄：雕花车间之前已经发生过钻头折断飞出事故，由于没有造成人员伤亡，蒂高卫浴厂没有以此为警戒对工人进行警示教育，以致同类事故再次发生; 蒂高卫浴厂没有对员工进行有效的安全生产教育培训，员工违规操作也没有受到及时制止，导致事故发生，是本起事故发生的间接原因。

　　（二）事故性质

　　经对事故的调查，分析事故的原因，根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第（四）项的规定，认定本起事故为一般生产安全责任事故。

　　五、事故的责任认定及处理建议

　　蒂高卫浴厂的安全生产管理工作落实不到位导致事故发生，是本起事故发生的间接原因，对事故负有责任，建议由区安全生产监督管理局依法调查处理。

　　木工镂铣床操作员陈险峰违规操作，将金属切削加工用的钻头用于加工木制品，可能操作时进刀速度与转速配合不当，麻花钻热磨损严重导致折断，导致本起事故的发生，造成严重后果，对事故的发生负有责任。建议由市公安局南海分局依法对陈险峰进行调查处理。

　　六、事故教训和防范措施

　　本起事故教训是深刻的，部分单位（个人）不重视安全生产，生产安全意识薄弱，对安全生产事故隐患排查治理认识不足，忽视事故隐患的监控治理，导致事故发生。为加强对同类事故的监管，杜绝类似事故的发生，具体采取如下防范措施：

　　（一）生产经营单位要严格落实安全生产的主体责任，认真检查企业安全生产管理制度存在的问题和漏洞，并加以改进和完善；对检查中发现的安全问题采取有效措施进行整改，及时消除安全生产事故隐患；要进一步加强从业人员的安全教育培训工作，提高员工的安全防范意识。

　　（二）政府相关行政主管部门要加大安全生产监管力度，督促相关生产经营单位尤其卫浴、家具行业要加强行业自律管理，要加强对安全生产的监管以及日常检查，加大处罚力度，督促相关企业认真开展隐患排查治理，及时修订生产安全事故应急预案，开展应急演练，提高安全事故应急处置能力，有效预防和遏制此类生产安全事故的发生。

　　（三）政府相关行政主管部门要加强安全生产宣传教育，提高从业人员的安全生产知识和应急处置能力，从源头上防止和减少生产安全事故的发生。  

　　“7.8”里水物体打击事故调查组

                      2016年9月12日