光明新区凤凰办事处华星光电G11项目工地1230高坠事故调查报告
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于2022年05月08日发表
2017年12月30日下午2时50分左右，光明新区凤凰办事处华星光电G11项目发生一起高坠事故，造成一死一伤。
事故发生后，市领导、新区领导高度重视，作出批示要求全力救治伤员，做好死者善后工作，市住建局要针对事故提出措施，新区安监局、住建局要对华星光电进行全面检查和约谈，督促其认真落实主体责任，并与公安部门一同全面介入事故调查，从严从快倒查责任，从严从快排查隐患，对涉嫌违法的行为按顶格处理。
市住建局、新区安监、住建、公安、凤凰办事处等相关部门接报后立即赶赴现场，组织开展善后及调查处理工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，新区管委会成立了光明新区凤凰办事处华星光电G11项目工地12.30高坠事故调查组，事故调查组组长由新区党工委委员、管委会副主任胡育青担任，事故调查组副组长由新区安监局局长刘琨、新区安监局副局长梁质担任，成员由新区安监局、纪检监察局、群团工作部（工会）、住建局、光明公安分局（南凤派出所）等部门抽调专人组成，并邀请宝安区人民检察院参与事故调查工作。
事故调查组按照四不放过和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、调查取证、科学分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故工程基本情况
事故工程为第11代TFT-LCD及AMOLED新型显示器件生产线项目（以下简称华星光电G11项目），事发地点位于华星光电G11项目工地主厂房L40层，该层工作高度12m，事发场地为中国电子系统工程第二建设有限公司负责的洁净区域工艺设备配套事故现场，当时正进行上部吊顶作业。
（二）事故相关单位基本情况
华星光电半导体显示技术有限公司为建设单位。
中国电子系统工程第二建设有限公司（以下简称中电二公司）为施工企业，成立于1986年06月28日，统一社会信用代码为9132***********48J ，注册地址无锡市蠡溪路888号 ，法定代表人为杨良生 ，公司主要经营范围为电安装工程施工总承包壹级；机电设备安装工程专业承包一级；消防设施工程专业承包一级；电子工程专业承包一级；建筑装修装饰工程专业承包一级；空气净化工程专业承包二级；建筑智能化系统设计专项甲级；锅炉的安装、改造、维修（3级）；压力管道的安装（GC2级）；压力容器的安装、维修（1级）；承装（修、试）电力设施业务：承装类四级（限变电、电缆）、承修类四级（限变电、电缆）；水及污水处理系统设备的生产、加工、组装等。
徐州唤生装修有限公司（以下简称唤生公司）为死者李高林和伤者李爱国所在劳务公司，成立于2011年05月31日，统一社会信用代码为9132***********1XU ，注册地址沛县龙固镇龙西新村 ，法定代表人为姜言龙，公司主要经营范围为建筑装饰业，建材、五金、交电销售。
（三）事故设备基本情况
事故现场设备为高处作业使用的移动式升降平台，是临工集团济南重机有限公司生产，型号：AS1412，生产日期：2017年。依据质检总局关于修订《特种设备目录》的公告（2014年第114号），该移动式升降平台不属于特种设备，是一种常见的高空作业升降工具。
根据广东省质量监督机械检验站出具的《鉴定检验报告》（No.JDA20180102）,涉事设备、施工人员的作业方法及事故现场的作业环境存在下列安全隐患：
1、事故现场地面有大量空洞和盖板，其中盖板无防滑措施且严重变形，涉事设备在该环境中使用，存在严重安全隐患，不满足GB/T27548-2011《移动式升降工作平台安全规则、检查、维护和操作》、《施工方案》及《手册》的相关要求。
2、作业过程中，施工人员把2根长6000mm的方管放在长3520mm的工作平台栏杆上。
3、涉事设备总电源开关缺乏标识标志，不满足GB/T25849-2010《移动式升降工作平台设计计算、安全要求和测试方法》的相关要求。
4、涉事设备坑洞保护板内侧的2个限位装置的连接线被拔除，使涉事设备在缺乏坑洞保护板保护的状态下仍能起升至高位行走位置，存在严重安全隐患，不满足GB/T27548-2011《移动式升降工作平台安全规则、检查、维护和操作》和《施工方案》的相关要求。
（四）涉事人员基本情况
1、李高林，死者，男，江苏徐州人，身份证号：3203**********7676，唤生公司工人。
2、李爱国，男，山东济宁人，身份证号：3708**********1351，唤生公司工人。
3、姜言龙，男，江苏省沛县人，身份证号：3203**********1612，唤生公司企业法人。
4、 胡云云，男，江苏省无锡市人，身份证号：3624**********3512，中电二公司项目经理。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2017年12月30日下午1:30分，唤生公司李高林、李爱国和赵永辉来到中电二公司负责的洁净区域工艺设备配套施工现场进行上部吊顶作业，具体工作为安装综合支架，李高林和李爱国使用升降车随升降平台上升到高处进行作业，平台栏杆（长3520mm）上放有2根长6000mm的方钢，赵永辉负责在地面警戒，下午2时50分左右，李高林在升降平台上伸手取高处支架上的水平仪时，升降车失稳发生倾倒，李高林和李爱国随倾倒的升降车一起坠落。
（二）应急救援及现场处置情况
事故发生后，现场的班组长和安全人员利用应急车辆将李高林和李爱国送往光明新区中心医院，15时14 分到达医院后，医护人员立即组织抢救，李高林经抢救无效后死亡，李爱国经抢救后生命体征平稳，无生命危险。
（三）善后处理情况
2018年1月6日唤生公司与死者家属达成和解协议并签署协议书，共赔偿死者家属131万元人民币。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
涉事设备在缺乏坑洞保护板保护的情况下，工作平台仍能起升至事发时的工作高度（12.5m），平台栏杆（长3520mm）上放有2根长6000mm的方钢，由于方钢长度超过平台栏杆长度，会导致涉事设备重心偏移，事发时李高林正伸手取高处支架上的水平仪，该动作也会引起涉事设备晃动，当地面的盖板发生下沉变形或涉事设备的行走轮发生滑移时，设备发生整体偏摆侧翻。
（二）间接原因
1、中电二公司作为项目施工方，提供的移动式升降平台存在限位装置的连接线被拔除、总电源开关缺乏标识标志等安全隐患，配合使用的盖板存在无防滑措施且严重变形的安全隐患，对项目工地安全管理不到位，对分包单位施工过程安全管理工作督促检查不力，未及时发现并消除施工现场存在的安全事故隐患。
2、唤生公司作为劳务提供方，班前教育不到位，没有对作业现场进行危险源辨识确认，对配合移动式升降平台使用的变形盖板未进行及时更换，现场安全管理力量薄弱，安全管理人员未及时检查员工现场安全作业工作。
（三）事故性质
调查组认为，本起事故是一起因现场机械设备存在严重安全隐患，现场安全管理人员未履行安全生产管理职责而引发的生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
（一）相关单位责任及处理建议
1、中电二公司，作为项目施工方，现场安全管理存在严重漏洞：使用不符合国家标准的安全设备；未及时发现并消除施工现场存在的安全事故隐患,上述行为违反了《安全生产法》第二十二条、第三十三条的规定，对事故发生负有主体责任。建议由深圳市光明新区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条对其进行行政处罚。同时，建议市住建局会同新区住建局对中电二公司进行约谈，并责令工程全面停工整改。
2、唤生公司作为劳务提供方，班前教育不到位，没有对作业现场进行危险源辨识确认；现场安全管理力量薄弱，安全管理人员未及时检查员工现场安全作业工作，建议由市住建局会同新区住建局对唤生公司进行约谈。
（二）相关人员责任及处理建议
1、胡云云，中电二公司项目经理，安全生产职责履行不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对事故发生负有责任。
建议由新区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定进行处罚。
2、姜言龙，唤生公司企业法人，安全生产职责履行不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对事故发生负有责任。
建议由新区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定进行处罚。
五、事故防范措施和整改建议
（一）施工单位中电二公司应认真总结吸取此次事故的教训，开展全面的隐患排查工作，对存在的事故隐患逐一进行整改，对进场设备进行严格的审核与检查，加强对场地设施和设备的日常巡检工作，提高安全防护水平，消除事故隐患。
（二）劳务用工单位唤生公司应加强对作业人员的安全教育，安全教育要有针对性，保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；班前教育应告知工人作业现场所有的安全事故隐患和防范措施，增强作业人员的安全意识；班组长应加强对作业区域的巡视，及时制止违规违章作业行为。
（三）工程建设单位华星光电半导体显示技术有限公司要切实履行安全生产主体责任，统筹协调各参建单位做好安全生产工作，对进场设备进行严格把关，加大对场地内已有设备的安全检查力度，全面排查施工现场隐患，对发现的事故隐患即行整改，全面提高施工现场的安全防护水平。
光明新区凤凰办事处华星光电G11项目
工地12.30高坠事故调查报告
2018年6月1日
