深圳市蓝图伟业装饰设计工程有限公司625高处坠落死亡事故调查报告

　　2016年6月25日10时20分左右，深圳市蓝图伟业装饰设计工程有限公司在龙岗街道龙新社区建文中学教职工宿舍1栋施工时发生了一起高处坠落事故，一名工人在事故中死亡。事故发生后，根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》及《龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作(试行)》的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由龙岗区总工会、龙岗公安分局、龙岗区住建局、龙岗区教育局、龙岗街道办组成的事故调查组，并邀请龙岗区检察院参加，对事故原因进行了调查。情况如下：

　　一、基本情况

　　（一）公司基本情况

　　深圳市蓝图伟业装饰设计工程有限公司成立于2009年11月9日，是一家有限责任公司，法定代表人：张荣龙，公司位于深圳市宝安区西乡街道新城大道南侧富通蟠龙居B栋172,主要从事装饰设计及施工，物业服务等业务，目前有固定员工3人，有业务后再从社会聘请临时工。

　　（二）工程基本情况

　　事故地点位于深圳市龙岗区建文中学教职工宿舍1栋右侧六楼至七楼楼梯间通道转换平台。教职工宿舍1栋总建筑高度约24米，共7层，为内通廊式集体宿舍楼，框架结构，屋顶为现浇板式结构，建筑左右侧对称设计有双跑楼梯，楼梯间通道转换平台处设有半圆形外挑阳台，半径约1.2 m，高度为1.2m。2016年6月初，深圳市龙岗区建文中学为了改善教师住宿条件，决定对教职工宿舍1栋进行翻新改造。2016年6月22日，深圳龙岗建文中学将深圳龙岗建文中学宿舍楼1栋的建筑材料运输工程发包给深圳市蓝图伟业装饰设计工程有限公司，双方签订《建筑工程（材料运输）施工承包合同书》和《施工现场安全责任书》，承包工程范围：内墙壁、地面、走廊通道装饰层拆除和搬运建筑材料、垃圾，承包方式是包工不包料，按每平方米12元计算，总工程款约6万元。公司法定代表人张荣龙打电话联系带班李清文（男，汉族，45岁，重庆市开县人，死者杨国明的妹夫），叫他带几名工人过来拆除内墙壁、地面、走廊通道的装饰层和搬运建筑材料及垃圾，并口头约定拆除装饰层每平方米6元，清理垃圾每平方米2元。李清文便找来自己亲戚及老乡一起拆除和搬运，每人每天工钱大概200元，于6月21日开始施工，施工现场管理人员系张俊南。

　　（三）简易吊机基本情况

　　涉事简易吊机立装高约2 m，旋转吊臂长约1.5 m，在架子底座两边各插入一根镀锌钢管，镀锌钢管长3.2 m，直径ø50mm，壁厚δ=3.5 mm，起重钢丝绳直径约8mm，钢丝绳与吊钩采用钢丝绳环形绳卡固接，绳卡数量两个。

　　二、事故经过及善后情况

　　（一）事故经过

　　2016年6月25日上午7时左右，带班李清文带领杨国明（死者）、田兴云、周治华、陈昌、黄凤祥和魏昌友等工人来到龙岗街道龙新社区建文中学教职工宿舍1栋施工工地。李清文安排杨国明、周治华、黄凤祥、陈昌和魏昌友利用简易吊机将釉面砖吊上七楼，并将楼上的建筑垃圾吊下来。8点左右，周治华和黄凤祥将简易吊机各个组件及电动机抬到六楼至七楼楼梯间通道转换平台后，杨国明开始安装简易吊机。10点左右，杨国明完成简易吊机安装，开始试机吊运材料，先往一楼吊下一袋建筑垃圾，然后又往一楼吊下一袋建筑垃圾。10点20分左右，陈昌和魏昌友在楼下用吊篮装了12箱釉面砖（总吊重约270kg），让杨国明发动吊机吊上去。当时杨国明站在吊机左边操作手柄开关，周治华和黄凤祥则站在吊机右边准备卸釉面砖。当吊篮吊上6楼到7楼楼梯间转换平台时，周治华牵引着吊篮准备将吊臂向右旋转进楼内，杨国明用手从左推着简易吊机吊臂向右旋转。此时吊机突然发生翻转倾覆，吊机立杆重重撞击在阳台上，发出“嘭”的一声响，同时带动杨国明从楼梯平台的阳台上翻出坠落到地面，吊篮下坠至6层时被拉住未继续下坠。陈昌及其他工友见状急忙拨打120,120赶到事故现场，检查证实杨国明已经死亡。

　　经现场勘察，涉事简易吊机放置在六楼至七楼楼梯间通道转换平台上。由于场地狭小及圆弧阳台高1.2 m，杨国明考虑吊装到位所需卸料高度及吊机立杆高度，于是采用袋装建筑垃圾垫高吊机底部的办法提升高度。杨国明先在吊机底座的两根镀锌钢管下分别堆放5袋袋装建筑垃圾，中间垫两袋袋装建筑垃圾，接着在袋装垃圾袋上铺设2块胶合板（长1.92m，宽0.91m，厚0.01m），然后将吊机安装在胶合板上，并将右侧底座镀锌钢管用铁丝与楼梯栏杆下部绑扎连接，最后在吊机底座横杆上铺设一块旧门扇，在旧门扇上堆放10袋袋装建筑垃圾（300kg）压重，压重的袋装建筑垃圾放置偏杆件前部。

　　（二）善后处理情况

　　死者杨国明，男，汉族，1970年11月21日生，重庆市开县长沙镇人，系深圳市蓝图伟业装饰设计工程有限公司临时雇请的工人，主要负责搬运建筑材料。

　　2016年6月27日，深圳市蓝图伟业装饰设计工程有限公司与死者杨国明的亲属签订了《人民调解协议书》，深圳市蓝图伟业装饰设计工程有限公司赔偿死者亲属110万元，事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　三、应急救援处置情况

　　事故发生于左右。事故发生后，现场立即有人拨打120电话。10分钟后120急救车到达现场，医务人员立即进行检查和急救，证实死者死亡。随后现场负责人拨打110电话报警，派出所民警到达现场，并带走现场目击证人到派出所接受调查。区安监局于当天中午接报，立即组织值班人员赴现场，对事故现场采取警戒等措施，防止证据灭失。应急救援处置无不当之处。

　　四、事故原因与性质

　　（一）直接原因

　　杨国明违规作业，安装使用建设主管部门明令禁止的“三无”产品，未对简易吊机的机架部分进行固定稳固。经查，涉事简易吊机系杨国明自己购买，并自己安装使用。当吊篮吊上六楼至七楼楼梯通道转换平台时，杨国明一只脚站在吊机垫的胶合板上，另一只脚蹬在圆弧阳台上，从左侧推着吊机吊臂向右旋转。由于吊机配重较轻，且受到杨国明推转吊臂向右的推力，导致吊机受力不均而发生倾覆，吊机失稳倾覆的惯性力带着杨国明从楼梯平台上翻出坠落至地面死亡。     

　　（二）间接原因

　　1、未制定合理的施工组织方案。吊装作业前，施工单位深圳市蓝图伟业装饰设计工程有限公司没有对施工现场的安全条件进行评估，并采取适当的施工措施，任由现场施工人员凭经验安装简易吊机，导致存在安全隐患。

　　2、安全管理不到位。深圳市蓝图伟业装饰设计工程有限公司对现场施工存在的安全隐患监管不力，未及时制止工人使用未经验收合格的简易吊机，导致事故的发生。

　　3、未制定简易吊机的操作规程。经查，深圳市蓝图伟业装饰设计工程有限公司虽然建立了现场施工安全管理制度，但未制定简易吊机安装使用的操作规程，导致使用吊机者无章可循，安装使用不规范吊机。

　　4、没有进行安全技术交底和安全教育培训。深圳市蓝图伟业装饰设计工程有限公司对临时雇请的工人没有进行上岗前的安全技术交底，告知现场存在的安全风险和注意事项，尤其对使用简易吊机的工人安全注意事项交待不清楚。没有进行必要的安全教育和培训，平时只口头提醒工人注意安全，导致员工违规违章作业。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的分析，该事故是一起因工人违规作业，深圳市蓝图伟业装饰设计工程有限公司安全管理不到位导致的责任事故。

　　四、事故责任分析及处理意见

　　根据对事故原因的分析，调查组提出事故责任划分及处理意见如下：

　　（一）死者杨国明违规作业，安装使用不规范的简易吊机。当吊篮吊上六楼至七楼楼梯通道转换平台时，杨国明一只脚站在吊机垫的胶合板上，另一只脚蹬在圆弧阳台上，从左侧推着吊机吊臂向右旋转。由于吊机配重较轻，且受到杨国明推转吊臂向右的推力，导致吊机受力不均而发生倾覆，吊机失稳倾覆的惯性力带着杨国明从楼梯平台上翻出坠落至地面死亡。      杨国明擅自购买和违规安装吊机，操作失误，应对该起事故负直接责任。鉴于杨国明在事故中死亡，不予追究其责任。

　　（二）深圳市蓝图伟业装饰设计工程有限公司安全管理不到位，对施工作业现场缺乏检查，未及时制止工人使用简易吊机，对工人教育培训不够，对施工现场安全隐患整改不力。深圳市蓝图伟业装饰设计工程有限公司应对事故的发生应负主要责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《安全生产法》第一百零九条之规定对深圳市蓝图伟业装饰设计工程有限公司进行行政处罚。

　　（三）张荣龙，作为深圳市蓝图伟业装饰设计工程有限公司主要负责人，未制定简易吊机安装使用的操作规程，未对本单位的安全生产工作进行督促、检查，未及时制止工人不安全行为，对事故发生承担领导责任。建议依据《安全生产法》第九十二条规定对张荣龙进行行政处罚。

　　五、事故教训和整改措施

　　（一）深圳市蓝图伟业装饰设计工程有限公司应认真吸取事故教训，切实组织安全管理人员对进行安全隐患排查，及时整改存在的安全隐患。

　　（二）深圳市蓝图伟业装饰设计工程有限公司要禁止使用建设主管部门明令禁止的“三无”产品，并加强对施工工地的安全巡查力度，规范安装吊机，在操作吊机时，要加强对绳索、滑轮、固定架等部件的检查，禁止吊机下面站人，禁止吊机超重载物，发现问题及时纠正。

　　（三）深圳市蓝图伟业装饰设计工程有限公司要加强对工人进行施工安全教育和技术交底，要采取定期与不定期的方法，对新老工人进行三级安全教育，以及必要的安全技术交底，不断提高员工的安全意识和业务技能。

　　（四）街道和社区应加强对临时小型工程项目的巡查力度，发现违法违规和违章行为，及时提醒纠正或报上级有关部门查处。

　　深圳市蓝图伟业装饰设计工程有限公司“6·25”

　　高处坠落死亡事故调查组

　　                       2016年7月18日