关于松岗街道江边社区崇文学校后边坡项目811物体打击死亡事故的调查报告

　　2019年8月11日,松岗街道江边社区崇文学校后边坡项目工地发生一起物体打击事故,造成1人死亡、1人重伤。事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(***令第493号)的要求,由区应急管理局牵头,宝安公安分局、区住建局、市规划和自然资源局宝安管理局、区总工会等部门有关人员参与,组成事故调查组,并邀请区监委派人参加,展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕,具体情况如下:

　　一、事故基本情况

　　(一)事故单位概况

　　1. 事故发生单位概况

　　(1)项目施工单位:深圳市勘察研究院有限公司(以下简称深勘院公司),法定代表人为蒋鹏,项目经理为马伟,统一社会信用代码:9144***********441,类型:有限责任公司,住所:深圳市福田区福中东路15号,成立日期:1985年1月31日,注册资本:10100万元人民币,经营范围:岩土工程勘察,岩土工程设计,控制、地形、城镇规划定线与拨地、市政工程、线路工程等,该公司具备地质灾害防治资质和建筑施工安全生产许可证。

　　(2)劳务分包单位:深圳中源建设有限公司(以下简称中源公司),法定代表人为乔忠荣,统一社会信用代码:9144***********848,类型:有限责任公司,住所:深圳市龙华区龙华街道清华社区梅龙大道2125号卫东龙商务大厦A栋1710、1711号,成立日期:2016年1月12日,注册资本:11660万元人民币,经营范围:建筑工程、公路工程、铁路工程、港口与航道工程、水利水电工程等,该公司具备建筑施工劳务资质。

　　2. 相关单位概况

　　项目监理单位:深圳市光辉星工程项目管理有限公司(以下简称光辉星公司),法定代表人为李旋辉,统一社会信用代码:9144***********95R,类型:有限责任公司,成立日期:1998年05月22日,注册资本:200万元人民币,住所:深圳市宝安区21区公园路灵芝综合楼301,经营范围:房屋建筑工程监理;地质灾害治理工程监理;市政公用工程监理等,该公司具备市政公用工程监理乙级资质。

　　(二)事故工程情况

　　事故发生在松岗街道江边社区崇文学校后边坡项目工地,该工程治理面积1298.5平方米,采用“抗滑桩+仰斜式挡土墙+锚杆+格构梁”支护方案进行治理,并对边坡进行绿化及完善排水系统处理。主要工程内容:清理坡面、锚杆支护钻孔、新建钢筋混凝土结构梁、喷射植草及完善排水系统等。

　　该项目建设单位为深圳市宝安区松岗街道办事处,松岗街道办与深勘院公司于2019年1月份签订《深圳市建设工程施工合同》,工程总价约为221.35万元。后松岗街道办与光辉星公司签订了《深圳市工程建设监理合同》,将该项目的监理发包给光辉星公司。为了避免对崇文学校的日常教学产生干扰,项目相关单位与崇文学校协商将开工时间延期至暑假,7月15日,该项目正式开始施工,7月19日深勘院公司与中源公司补签了《劳务分包合同》,将该项目的劳务分包给中源公司。事发时,该项目进行到毛石混凝土挡墙工程,8月10日,罗小东、罗双全、郭春明等工人做好了混凝土浇筑模板支撑。

　　二、事故经过及救援情况

　　(一)事故发生经过

　　2019年8月11日16时许,中源公司工人罗文合(死者)、罗小东(伤者)、罗双全、郭春明、孔德武等人正在进行混凝土浇筑工作,其中罗文合在用震动棒震荡混凝土,罗小东在用铲子平整混凝土,边坡对面的墙体突然倒塌,砸到了罗文合和罗小东。

　　经查:

　　1. 涉事围墙为兆森家具有限公司的闲置围墙,未发现该公司在围墙内侧有施工或者作业的情况,该围墙高约5米,距离工地约2米。施工队利用围墙作为支撑点安装、支护模板,因涉事围墙建于1998年左右,年代久远,无法承受外力的挤压,造成在支撑点位置往上围墙的倒塌,砸中正在浇筑混凝土作业的施工工人。

　　2. 事发当天天气晴朗干燥,风力1-2级,排除滑坡等地质灾害因素导致事故发生的可能性。

　　3. 深勘院公司制定了《崇文学校后边坡治理工程施工方案》及《安全专项施工方案》,分别在第六章6.2.1条针对模板支撑做了规定“模板支撑时,模板下口先做水平支撑,再加斜撑固定”。

　　4. 现场工人以毗邻建筑物的墙体为支撑在模板上口搭设水平支架,没有搭设斜支撑,违反了深勘院公司《崇文学校后边坡治理工程施工方案》及《安全专项施工方案》的规定。

　　5. 深勘院公司对中源公司就施工方案做了安全技术交底。

　　6. 中源公司现场负责人廖勇就施工方案没有对工人进行安全技术交底,且在明知工人违反施工方案的情况下没有进行制止。

　　7. 中源公司主要负责人乔忠荣未督促、检查本项目的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患。

　　8. 深勘院公司和中源公司未督促现场工人严格遵守施工方案,未向工人告知施工现场存在的事故隐患。

　　9. 深勘院公司、中源公司及深勘院公司项目经理马伟对施工现场隐患排查不到位,未及时发现和消除模板支架不符合施工方案的安全事故隐患。

　　10. 光辉星公司及项目监理总监刘坤福未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理,在搭设模板支架和事发当天均未派人去巡查,导致监理员未履行监理义务,违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款 “工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理,并对建设工程安全生产承担监理责任”。

　　(二)事故救援情况

　　事故发生后,现场工人立即将罗文合从墙体下面抬出来送往松岗人民医院抢救,并拨打了120急救电话,后急救车到场后将罗小东送往深圳复亚医院救治。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　(一)事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡、1人重伤。

　　1. 死者罗文合,男,54岁,湖北省襄樊市人。广东南天司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》(粤南〔2019〕病鉴字第58号)证明罗文合的死亡原因为:罗文合符合颅脑损伤致中枢性呼吸循环功能障碍死亡。

　　2. 伤者罗小东,男,47岁,四川省南充市人;经医院诊断伤者伤情为:1.左胫骨多段开放性粉碎性骨折;2.右足第1、2趾骨粉碎性骨折;3.左足挫裂伤。根据《企业职工伤亡事故分类标准》(GB***41-1986)4.2及《事故伤害损失工作日标准》(GB/T15499-1995)15.2的相关标准,伤者伤情诊断核定损失工作日约160个工作日,超过105个工作日,属于重伤。

　　(二)事故造成的直接经济损失情况

　　事故共造成直接经济损失约为人民币110万元(为死者善后赔偿费用)。

　　四、事故原因及性质

　　(一)直接原因

　　中源公司的施工队违反施工方案,采用错误的方式利用围墙作为支撑点在模板上口搭设水平支架,没有搭设斜支撑,因涉事围墙无法承受外力的挤压,造成在支撑点位置往上围墙的倒塌,砸中正在浇筑混凝土作业的施工工人。

　　(二)间接原因

　　1. 中源公司未督促现场工人严格遵守施工方案,未向工人告知施工现场存在的事故隐患;对施工现场隐患排查不到位,未及时发现和消除模板支架不符合施工方案的安全隐患。

　　2. 中源公司主要负责人乔忠荣未督促、检查本项目的安全生产工作,未及时消除生产安全隐患。

　　3. 中源公司现场负责人廖勇就施工方案没有对工人进行安全技术交底,且在明知工人违反施工方案的情况下没有进行制止。

　　4. 深勘院公司未督促现场工人严格遵守施工方案,未向工人告知施工现场存在的事故隐患;对施工现场隐患排查不到位,未及时发现和消除模板支架不符合施工方案的安全隐患。

　　5. 深勘院公司项目经理马伟对施工现场隐患排查不到位,未及时发现和消除模板支架不符合施工方案的安全隐患。

　　6. 光辉星公司及项目监理总监刘坤福未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理,在搭设模板支架和事发当天均未派人去巡查,导致监理员未履行监理义务。

　　(三)事故性质 

　　调查组认为,松岗街道江边社区崇文学校后边坡项目“8·11”物体打击死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况,调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见:

　　(一)事故责任单位

　　1. 中源公司未督促现场工人严格遵守施工方案,未向工人告知施工现场存在的事故隐患;对施工现场隐患排查不到位,未及时发现和消除模板支架不符合施工方案的安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第三十八条第一款的规定,应对本起事故承担主要责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　2. 深勘院公司未督促现场工人严格遵守施工方案,未向工人告知施工现场存在的事故隐患;对施工现场隐患排查不到位,未及时发现和消除模板支架不符合施工方案的安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第三十八条第一款的规定,应对本起事故承担管理责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　3. 光辉星公司未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理,在搭设模板支架和事发当天均未派人去巡查,导致监理员未履行监理义务。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定,应对本起事故承担监理责任,建议由深圳市宝安区住房和建设局依法对其进行处理。

　　(二)事故责任人员

　　1. 中源公司现场负责人廖勇就施工方案没有对工人进行安全技术交底,且在明知工人违反施工方案的情况下没有进行制止。廖勇的行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,应对本起事故承担直接管理责任,建议由深圳市公安局宝安分局依法对其进行处理。

　　2. 深勘院公司项目经理马伟对施工现场隐患排查不到位,未及时发现和消除模板支架不符合施工方案的安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项的规定,应对本起事故承担管理责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　3. 中源公司主要负责人乔忠荣未督促、检查本项目的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项的规定,应对本起事故承担管理责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　4. 光辉星公司项目监理总监刘坤福未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理,在搭设模板支架和事发当天均未派人去巡查,导致监理员未履行监理义务。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定,应对本起事故承担监理责任,建议由深圳市宝安区住房和建设局依法对其进行处理。

　　六、防范和整改措施

　　(一)深勘院公司应认真吸取本起事故的深刻教训,进一步落实企业安全生产主体责任,防止类似事故再次发生,做到如下要求:

　　1. 加强对施工现场和施工工人的管理,严格落实对工人的安全教育培训和安全技术交底,严格督促工人执行施工方案和操作规程;

　　2. 加大对作业现场的安全隐患排查力度,对查出的安全隐患要及时整改,加强对劳务分包单位管理,督促其严格遵守施工方案进行施工;

　　3. 项目经理应认真督促和检查本项目安全生产工作,建立健全本项目安全生产责任制,加强日常监督管理,确保本单位安全生产管理制度、措施落实。

　　(二)中源公司应认真吸取本起事故的深刻教训,进一步落实企业安全生产主体责任,防止类似事故再次发生,做到如下要求:

　　1. 严格遵守总包公司的管理和安全管理制度,严格落实对工人的安全教育培训和安全技术交底,严格督促工人执行施工方案和操作规程。

　　2. 单位负责人应认真督促和检查本单位安全生产工作,建立健全本单位安全生产责任制,加强日常监督管理,确保本单位安全生产管理制度、措施落实。

　　3. 现场负责人应加强对施工现场的安全管理和安全检查,及时发现并消除施工现场存在的安全隐患。

　　(三)光辉星公司处应认真吸取本起事故的深刻教训,进一步落实企业安全生产主体责任,防止类似事故再次发生,做到如下要求:

　　1. 加强对项目的巡检,发现存在安全事故隐患的,应当要求施工单位及时整改;情况严重的,应当要求施工单位立即停止施工,并及时报告建设单位或有关主管部门。

　　2. 加强审查施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案。

　　3. 应严格落实监理职责,严格落实旁站监理的职责。