白云区钟落潭镇“129”物体打击一般事故调查处理情况

2017年12月9日10时20分许，位于广州市白云区钟落潭镇马洞村公路养护局旁的新塘经白云机场至广州北站城际轨道交通站前工程XBZH-1标四工区项目工地发生一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失约120万元。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：

一、事故经过和救援善后情况

（一）事故经过。

经现场勘查和询问，2017年12月9日上午，向生刚所在施工班组按照日常工作计划，对32#墩承台进行模板拆除工作。10时许已经拆除上层模板，随后进行中层两侧弧形模板拆除工作。10时20分许，在拆除大里程方向中层右侧弧形模板时，靠向大里程侧模板发生倒塌，并砸在向生刚身上。

（二）救援情况。

事故发生后，现场及附近人员用吊车将向生刚救出并拨打120求救。医护人员到达现场后确认向生刚已经死亡。接报后，区公安分局、区安监局、钟落潭镇政府等部门和单位迅速赶赴现场开展应急处置工作，责令事发工地立即停工整改，并做好善后相关工作。

（三）善后情况。

事故发生后，经重庆丛莹建筑劳务有限公司（以下简称丛莹公司）与死者家属在各有关单位的组织下自愿协商，于2017年12月12日签订了《工伤死亡赔偿协议书》，由丛莹公司向死者家属支付90万元。本次事故的救援工作处理得当，善后工作顺利。

（四）事故直接经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB 6721-1986)的规定，经统计，本次事故共造成直接经济损失约120万元，主要为人身伤亡后所支出的费用和善后处理费用。

二、事故原因分析与定性

（一）事故分析。

事故调查组聘请了广州市专家库的3名专家组成专家组进行事故技术原因分析，经现场勘察，出具了《广州市白云区钟落潭镇“12.9”物体打击一般事故技术分析报告》，结论为：“本起事故发生的主要原因是：施工人员在拆除模板时违反操作规程；施工作业现场管理不到位，未能及时制止违规作业人员进行危险作业。”

事故调查组经现场勘察，调阅资料，询问相关人员，对事故发生的原因进行如下分析。

（二）直接原因。

施工人员安全意识淡薄，违反操作规程，冒险作业。

经现场勘查和查阅涉事单位相关资料，在《墩身模板工程安全专项施工方案》和《安全技术交底书》（编号：桥-004）中，均要求模板拆除工作应遵循先支后拆的原则，但在实际的拆除过程中，施工现场未采取支撑措施。

施工人员安全意识淡薄，对危险预计不足，在违反先支后拆原则的前提下，冒险作业，导致在拆除过程中，靠向大里程侧模板仅有一颗下边沿固定螺栓固定，而模板重达1056kg，螺栓难以承受，被拉弯、滑丝，进而发生倒塌引发事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，直接导致事故的发生。

（三）间接原因。

1.事故单位未有效落实安全生产主体责任。

经查，丛莹公司安全生产教育培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；事故隐患排查治理工作不到位，未能针对事发施工场地实际情况，采取针对性技术或管理措施及时发现并消除事故隐患；未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十八条和第四十一条的规定，间接导致事故的发生。

2.主要负责人未有效履行安全生产管理职责。

经查，截止事故发生时，丛莹公司主要负责人熊辉武对施工现场工作缺乏有效的检查和指导，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定。

3.发包方对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位。

经查，中铁二十二局集团第五工程有限公司作为事发工程项目的发包方，对丛莹公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，未能及时发现丛莹公司在施工作业过程中存在的事故隐患并及时督促整改，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定。

4.监理单位未有效履行监理责任。

经查，中铁华铁工程设计集团有限公司作为工程监理单位，未能有效监督施工单位严格按照工程技术标准、施工规范及操作规程施工，未能及时发现事故隐患并督促整改，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定。

（四）主要原因。

综合分析以上事故原因，本起事故发生的主要原因是：施工人员安全意识淡薄，违反操作规程，冒险作业；事故单位未有效落实安全生产主体责任；发包方对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位。

（五）事故性质认定

经调查组调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

三、事故责任认定和相关处理意见

为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育有关人员，提高安全管理和防范意识，防止同类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规的规定，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理建议：

（一）丛莹公司，事故发生单位，未有效落实安全生产主体责任，安全生产教育培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；事故隐患排查治理工作不到位，未能针对事发施工场地实际情况，采取针对性技术或管理措施及时发现并消除事故隐患；未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程。对事故的发生负有主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。

（二）向生刚，男，50岁，丛莹公司带班组长，事发时负责32#墩承台模板拆除工作，安全意识淡薄，对危险预计不足，违反操作规程，冒险作业，以致被倒塌的模板砸中致死，对事故的发生负有直接责任，鉴于向生刚在此次事故中死亡，故不追究其责任。

（三）熊辉武，男，52岁，丛莹公司主要负责人，未有效履行安全生产管理职责，对施工现场工作缺乏有效的检查和指导，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。

（四）中铁二十二局集团第五工程有限公司，事发工程项目发包方，对丛莹公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，未能及时发现丛莹公司在施工作业过程中存在的事故隐患并及时督促整改，对事故的发生负有管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，由区安全生产监督管理局依法对其和直接负责人范存斌给予行政处罚。

（五）中铁华铁工程设计集团有限公司，事发工程监理单位，未能有效监督施工单位严格按照工程技术标准、施工规范及操作规程施工，未能及时发现事故隐患并督促整改，对事故的发生负有监理责任，由区住建局按照《建设工程安全生产管理条例》第五十七条等相关规定依职责对其给予处理。

四、事故防范和整改措施

依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：

（一）中铁二十二局集团第五工程有限公司要高度重视本次事故暴露出的问题，采取强有力措施落实整改。一是认真落实《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》和其他相关法律法规，强化企业安全生产主体责任，立即组织开展安全生产自查自改行动，重点检查施工机械设备、安全技术交底落实情况、操作规程的制定与落实等，全面排查治理事故隐患，确保施工安全。二是督促各承包单位建立健全各级安全生产责任制，完善安全管理制度和安全操作规程，并严格落实到作业岗位；三是认真吸取本起生产安全事故的深刻教训，将事故的原因和处理情况向全体从业人员进行通报，进一步加强各级安全生产培训教育，提高安全意识，让全体从业人员清楚牢记岗位安全操作规程和安全守则，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为。

（二）区住建局要结合我区实际情况，针对央企、国企或上级部门直属单位在我区建筑施工领域发生事故的情况，提请上级部门解决责任追究的方式方法，以便于责任追究和整改措施的有效落实。

特此公布