西充县城镇医疗保险政策简介
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于2022年03月21日发表
根据南府办发（2014）54号，从2015年1月1日起，实行医疗保险市级统筹。即全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程、统一数据管理。
一、医疗保险类别及参保缴费标准
1、单位职工基本医疗保险：个人缴费标准为本人上年度月平均工资的2%，单位缴费标准为职工工资总额的7.2%。职工工资额低于上年度全市职工平均工资80%的，以上年度全市职工平均工资80%为基数计缴，职工工资额高于上年度全市职工平均工资300%的，以上年度全市职工平均工资的300%为基数计缴。
2、灵活就业人员职工基本医疗保险：灵活就业等个体参保人员，其基本医疗保险缴费标准为全市上年度职工平均工资70%的9.2%。
3、职工重病医疗保险：所有参加职工基本医疗保险的人员都要同时参加重病医疗保险，缴费标准为每人每年60元，年初一次性征缴。
4、城镇居民基本医疗保险：一般成年人每人每年缴费110元；一般未成年人每人每年缴费30元。 三无人员、享受低保人员、重度残疾人员个人不缴费。家庭年收入低于我市最低生活保障标准2.5倍的60岁以上的困难老年人每人每年缴费20元；
5、城镇居民大病保险：凡参加居民基本医疗保险的个人不缴费，由医保局统一缴费参保。
6、补充医疗保险：根据《南充市人民政府办公室批转南充市人力资源和社会保障局关于南充市城镇补充医疗保险实施方案的通知》精神，从2012年开始，参保单位或个人按自然年度一次性足额缴纳补充医保费。缴纳标准：城镇职工（含退休）80元/年/人，城镇居民（含在校学生）50元/年/人。
二、职工基本医疗保险个人账户划入、使用
（一）划入标准：在职人员 30周岁以下（含30周岁，下同）本人缴费基数的2.5%，31至40周岁2.8%，41至50周岁3.2%，51周岁及以上3.5%；退休人员为退休费的3.5%。
（二）使用范围：1.市内定点医院、药店就诊购药；2.市内定点医院住院结算时支付个人自付费用。
三、住院起付标准及报销比例
（一）基本医疗保险起付标准：市内县级三级医院700元，市内市级及以上三级医院800元，市外三级医院1200元；二级医院450元；一级及以下医院250元。参加职工医保的退休人员减150元。年内第二次及以上住院减50元。
（二）政策范围内住院费用支付比例：
1.职工基本医疗保险待遇：三级医院80%，二级及以下医疗机构84%。退休人员增加3%；缴费年限11-20年增加2%，21-30年增加5%，31年及以上增加8%。
2.城镇居民基本医疗待遇：三级医院70%，二级80%，一级及以下85%。未成年人和大学生增加10%。3.市外报销比例减少5%。4.治疗精神分裂症、恶性***、慢性肾功能衰竭、艾滋病、狼疮性肾病、帕金森氏综合症、再生障碍性贫血、血友病、骨髓增生异常综合症、瘫痪，器官移植和抗排异药物治疗、植物人维持治疗、未成年人脑瘫治疗支付比例增加5%。未成年人和大学生治疗先天性心脏病、白血病基本医疗保险统筹基金支付比例为100%。
3、职工重病医疗保险待遇：1.5-3万报50%，3-6万报60%，6-10万报70%，10万以上报80%。
4、补充医疗保险待遇：参保人员的住院医疗费在基本医疗保险报销后，属政策范围内的医疗费用（除起付线和全自费外），按比例纳入补充医保报销。0-3万报30%，3-6万报20%，6-10万报10%，10万以上不予报销。
5、城镇居民大病保险待遇：0.7-3万报50%，3-6万报60%，6-10万报70%，10万以上报80%。
6、共同条款：基本医疗根据缴费年限连续上浮,缴费年限11-20年上浮2%，21-30年上浮5%，31年及以上上浮8%。部分特殊疾病上浮5%。市外省内下浮5%，省外下浮10%。
四、待遇享受期限
1、职工医保：（1）新参保单位人员从参保当月开始享受医保待遇，单位欠费期间暂停享受医保待遇，欠费12个月以内补缴清断保期间的医疗保险费本金、利息、滞纳金后，享受断保期内的全部医疗保险待遇；欠费超过12个月视为断保，不补缴，不享受断保期内的全部医疗保险待遇，重新缴费满6个月的次月享受医疗保险住院待遇。（2）灵活就业人员新参保，缴纳当年剩余月份费用，次月开始建立个人账户，缴费满6个月的次月享受医疗保险住院待遇，续保人员每年1-6月缴纳当年医保费用的，连续享受医保待遇，7-12月补缴清当年的医疗保险费本金、利息、滞纳金后，享受当年的全部医疗保险待遇，超过12月份视为断保，不补缴，不享受断保期内的全部医疗保险待遇，重新缴费满6个月的次月享受医疗保险住院待遇。
2、居民医保：新参保人员缴费满6个月的次月享受医疗保险住院待遇，新入户的从户籍登记之日起30日内参保缴费的从参保次月开始享受医保待遇。续保人员缴费期为上年10月至当年9月，当年9月份以前缴纳当年医保费用的，连续享受医保待遇，超过当年9月份视为断保，不补缴，不享受当年全部医疗保险待遇，重新缴费满6个月的次月享受医疗保险住院待遇。
3、新生婴儿居民医保：新生儿出生3个月内参加城镇居民医保并补缴费用的，从出生之日起享受医保待遇，3个月内跨年度的，补缴上年度和当年的医保费后，从出生之日起享受医保待遇。,
五、特殊慢性病管理
（一）特殊门诊：初次申报提供本人申请书、身份证复印件、二级甲等及以上定点医院疾病诊断证明书和相关检查检验报告；每年1-6月申报。
（二）特殊疾病***服务：初次申报提供本人申请书、身份证复印件、二级甲等及以上定点医院住院病历复印件、疾病诊断证明书、相关检查检验报告和治疗方案。年内治疗方案变化重新申报、批复，申请人提供诊断证明、检查检验报告和治疗方案。新办人员每年1-10月申报，续办人员每年1-3月申报。
六、外伤申报
（一）市内事发24小时内向参保地医保局申报，市外24小时内电话申报，节假日顺延。
（二）资料：入院首诊记录、伤者身份证复印件经医生签字医院盖章 、其他相关机构的证明或认定资料等。
七、灵活就业人员退休后一次性清算
（一）条件：已办理退休手续或达到国家法定退休年龄。
（二）清算年限：医保实际缴费年限满10年；医保累计年限（职工医保视同缴费年限和实际全额缴费年限之和）男满25年，女满20年。
（三）所需资料：身份证、解除劳动关系协议书、退休审批表、养老金待遇计发表。
八、分级诊疗
城镇参保人员患病时，应遵循当地县级及以下医疗机构为首诊医疗机构→市内三甲综合医疗机构→市外医疗机构的分级诊疗程序。在当地医保定点的社区卫生服务中心、一级及以下医疗机构、县级医疗机构（含市级精神专科医院和妇幼保健机构）就诊都是基层首诊。如需转上级医院治疗的，应逐级转诊。否则，医保不予报销。65岁以上老年人、0-6岁的婴幼儿、重度残疾人、重症精神病人，按照就近就医的原则自主选择定点医疗机构诊治。
九、社会保障卡使用须知
（一）在参保地发卡银行领取社保卡后，须激活医保信息。激活方式：1.属职工医保人员持卡到联网药店使用原医保卡密码刷卡；2.属居民医保人员，持卡到参保地医保局服务大厅刷卡，并设置医保卡密码即可激活。
（二）社保卡分社会保障和银行金融双重功能，可设置两个不同密码或相同密码。
（三）省内异地就医即时结算：1.必须在参保地办理异地就医备案登记；2.必须在省医保局已确定联网的定点医院就诊；3.住院时，持本人身份证、社保卡入院，出院时直接与医院结清按政策应由自己负担的费用。
十、参保办理：
1、职工医保：（1）解除劳动关系人员参保：身份证，养老保险对账单，解除劳动关系协议书，照片2张；（2）其他个体参保：身份证、户口簿、照片2张。
2、居民医保：在社区办理，身份证、户口簿，照片1张。城镇幼儿园、城镇中小学学生在学校办理。
咨询网站：南充医保网www.scncyb.net 咨询电话：西充县医保局8052800 4222005
