宜昌市通报欺诈骗取医保基金5起典型案例

　　8月1日，全市打击欺诈骗保专项治理工作推进会通报5起我市欺诈骗保典型案例，要求各医药机构引以为戒，强化法制意识，健全管理机制，规范医保服务行为，自觉维护基金安全。

　　案例一 远安县仁爱医院虚假住院骗取医保基金案

　　自2012年以来，远安县仁爱医院院长、法定代表人边某给该院职工下达收治病人住院的任务，实行各种奖惩措施，动员职工使用自己或借用他人的新农合医疗卡和社保卡完成收治任务，指使医护人员办理虚假住院、伪造住院病历，骗取新农合基金和医疗保险基金；边某还指使医院疼痛科及其他科室医生针对腰椎或颈椎间盘突出症虚构射频消融手术，指使医院放射科及其他科室医生出具住院病人虚假X线检查报告，骗取新农合基金和医保基金。2012年至2016年2月，边某通过以上手段骗取新农合基金和医保基金共计86.4万元。其中，伪造住院病历45份，骗取基金14.4万元；虚构射频消融手术189人次，骗取基金54.7万元；编造X线检查报告1465人次，骗取基金17.2万元。

　　该案于2018年判决，院长边某犯诈骗罪，判处有期徒刑十年三个月，并处罚金5万元。另有12名医护人员及医院管理人员因犯诈骗罪，分别被判处罚金和不同程度的刑罚。远安县卫计局对5名涉案医务人员吊销《医师执业证书》，对2名涉案医务人员暂停六个月执业活动。

　　案例二 参保人杨某利用虚假***报销骗取医保基金案

　　2016年4月，城区参保职工杨某持北京某医院住院***，出院小结和费用明细等相关资料，到市医保局申请医疗费用报销。工作人员在审核其费用时，发现费用明细与病历描述不符，经查，其提供的资料为虚假资料。同时审核人员发现，其在2012和2014年，分别有两笔大额医疗费用报销。市医保局组织人员到三家医院进行核实，发现三次报销均提供的是虚假票据和资料，共骗取医保基金既遂13.8万元，未遂5.2万元。

　　案件移交后，杨某被以诈骗罪起诉，判处有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金5万元。

　　案例三 宜昌长航医院东院通过减免费用、发放补助等手段引诱参保人员住院案

　　2019年1月，有群众举报宜昌长航医院东院在小区内宣传可减免自付部分住院，介绍一名病人给予购物卡或现金奖励等手段，诱导病人住院。市医保局通过与食药监、卫计部门联合调查发现，该医院存在采取减免费用，发放补助等方式诱导参保人员住院、将不符合入院指征的参保人员收治入院、升级第一诊断高套点数等一系列违规行为。市医保局给予该院暂停医保协议三个月，扣除违规费用并按5倍予以拒付处理，共计41.5万元。

　　案例四 宜昌同德医药零售连锁有限公司深圳路店用个人账户支付生活用品、刷卡返现案

　　省打击欺诈骗保交叉检查组在我市同德医药零售连锁有限公司深圳路店检查发现，该店有金龙鱼调和油的销售记录，刷卡登记本有微信返现记录。经调查核实，该药店将生活用品和食品串换成药品套取医保个人账户资金，同时存在刷卡后返还现金的违规促销行为。

　　按规定，该药店被解除医保服务协议，三年内不受理其定点申请，同时扣除违规费用和质保金共计6595元。

　　案例五 伍家岗区四高诊所为其它机构提供刷卡服务案

　　2019年4月，打击欺诈骗保联合检查小组在对伍家岗区四高诊所进行检查时发现，该诊所有为其它机构刷卡记录。经调查核实，该诊所对面有一口腔诊所，为非医保定点机构，该诊所为口腔诊所提供刷卡服务。同时，检查小组在口腔诊所取证时发现，该口腔诊所还存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的违规行为。

　　按规定，该诊所被解除医保服务协议，三年内不受理其定点申请，扣除违规费用4540元，扣减质保金5000元。同时卫生监督部门对涉事口腔诊所行政处罚3000元。(记者王凌云 通讯员王进峰整理)