医保大脑算得精百姓看病更安心

近年来，金华市不断深化医保改革，通过归集群众看病就医数据，建立大数据分析模型，给每个病组确定一个合理的医保支付价格，推进医保基金支付精细化管理。2020年，金华户籍人口基本医保参保率达99.97%，居全省第一；大病住院综合报销水平达85%，居全省前列，让群众实实在在地享受了实惠与便利。

8月19日上午，金华市民小张在家附近的药店刷了医保卡，4公里外金华“医保大脑”指挥中心的大屏上，当即实时更新了这笔动态。持卡人信息、所购药品名称、医保支付金额等数据，每一项都清清楚楚。这是金华医保数字化改革后的应用场景之一。

如今的金华，510多万张医保卡的每一次使用情况，都将形成数字痕迹，传递到云端的“医保大脑”。经由它高效的存储、计算与分析，对这座城市的药价监测、医保结算、基金支付、基金监管等7个维度情况进行全流程监控、预警，不仅为百姓看病就医提供可靠的技术保障，同时还赋能政府为决策医保重大事项提供数据依据。

大病报销起付线全省最低，目录外药品可报销，报销额度上不封顶。在基本医保之外，金华推出一种名为“选缴保费法”的大病保险。该保险由政府主导，由当地主要商业保险公司组成“共保体”承办，每份100元，最高可选缴3份。缴费标准是金华通过大数据采集全市500多万基本医保参保人信息，统计出近年全市大病患者人数和总医疗费用综合计算出来的。值得一提的是，连续3年缴纳3份，报销起付线6000元，为全省最低；不在医保目录内的药品也可报销；报销额度上不封顶，真正将老百姓的钱用到老百姓身上。3年多来，已为40万名大病患者减轻负担45亿元，单人年度最高报销196.42万元。

上万种疾病治疗不花冤枉钱。2016年，金华在全国率先实施住院“病组点数法”付费改革，根据全市所有医院近两年共120万住院病人的费用，将金华可以治疗的上万种疾病“归类打包”成970个病组，再计算出每个病组的平均费用，全市所有229家定点医疗机构住院医疗服务全部按此方式进行医保支付，有效减少了过度医疗。截至目前，已为群众减轻负担6.87亿元。

20种慢性病在基层卫生院搞定。金华用一年多时间采集了2066万个门诊病例样本，通过大数据计算分析，得出20种慢性病的人均医保支付金额。鼓励基层医疗机构与慢性病人签约，按照签约的人数，将医保基金“包干”给医疗机构。当门诊基金年度决算出现结余时，医疗机构可按一定比例留用，从而激发基层卫生院的积极性，实现老百姓健康有人管、小病不出门。

金华医保数字化改革，大大提升了老百姓的就医获得感，让老百姓“无病安心、有病宽心”。人在家中，通过外卖买药、上互联网医院就医，都能直接用医保电子凭证支付；截至目前，全市“一站式”结算已达8629万人次，跨省、跨市就医结算112万人次。

下一步，金华将继续以数字赋能打造全民安心医保城市，年内将完成12个医保多跨应用场景的落地，满足老百姓多元化的健康保障需求。