威海为40万参保人员支付各项医疗待遇20亿元

　　近年来，重大疾病已成为横亘在贫困人群脱贫路上最大的拦路虎。为努力实现贫困群体“少缴费、少花钱、少跑腿”，威海市不断做大医保精准扶贫“红包”，从缴费、报销等各方面提高参保人员获得感。仅今年上半年，就为全市40万名参保人员支付各项医疗待遇20亿元，脱贫攻坚成效显著。 

为大龄失业人员发放社保补贴

全民医保是防范因病致贫、因病返贫的第一道门槛。如何精准识别因贫未参保人群，减轻其缴费经济负担，做到应保尽保，是实现医保精准扶贫的基础。

部分大龄失业人员，由于年龄偏大又无专业技术，导致就业困难，无力参保缴费。为了减轻这类贫困人群的缴费压力，我市对男满50周岁、女满40周岁，持有《失业证》的就业转失业人员；抚养未成年子女的单亲家庭成员；享受城市居民最低生活保障人员；城乡“双零”家庭成员；持有《中华人民共和国残疾人证》的人员，灵活就业后以档案托管形式参加养老、医疗和生育保险，经认定符合条件的人员给予社保补贴，补贴标准为每人每年2500元。

2016年，我市共计为1.1万名大龄灵活就业人员发放社保补贴2613万元。

灵活就业人员免收个人账户部分

部分灵活就业人员收入不固定，社保费完全由个人承担，极易出现因经济困难而无力缴费的现象。

为此，我市人社部门自2015年起免收灵活就业人员职工医保个人账户部分，46周岁以上灵活就业人员职工医保缴费比例由10%降至6%；46周岁以下灵活就业人员职工医保缴费比例由10%降至6.5%。

2016年，我市共计为13.8万名灵活就业人员减免医保个人账户缴费1.4亿元。

居民医保政府补贴持续提高

为降低居民医保参保人员缴费负担，近年来，我市持续提高居民医保财政补助标准。今年，我市更是将补助标准提高至480元，高于国家和省标准30元。今年以来，已累计为152万名参保居民发放财政补助7.3亿元。

同时，我市还对城乡医疗救助对象、抚恤定补优抚对象和重度残疾人、贫困残疾人等特殊群体参保缴费予以政策倾斜，由各级政府对上述贫困群体个人缴费部分予以全额或者部分补助。

137个病种纳入定额结算

看病贵是造成因病致贫、因病返贫的重要诱因。如何建立多层次医保精准支付体系，有效降低贫困参保人群医疗费用自付比例，是实现医保精准扶贫，提升贫困群体获得感的关键。

自2011年起，我市在全国率先建立基本医疗保险定额结算制度，逐步将门诊肾透析等137个诊断清晰、治疗规范、道德风险较小、费用支出较多的病种纳入定额结算，病种数量位居全国前列。参保人员治疗定额结算病种发生的费用，职工医保全免费，居民医保最多可报销80%。

今年上半年，我市人社部门共为全市5.4万名参保人员报销医疗费4.4亿元，有效避免了因病致贫、因病返贫现象的发生。

农村贫困人口大病起付标准减半

为进一步提高贫困参保人群的大病保障水平，2016年，我市对符合农村贫困人口条件的参保居民，施行大病保险起付标准减半（由12000元降至6000元）；医疗费用每段补偿比例提高5%，并将年度大病保险最高支付限额从30万元提高到50万元的政策。

今年上半年，全市累计补偿居民大病保险1.1万人次、6133万元，明显降低了参保居民的就医经济负担。

18种特药纳入大病报销范围

住院治疗医保可以报销，门诊治疗医保不予报销，使得有时门诊治疗比住院治疗花费更多。为了降低贫困参保人群的门诊治疗费用，我市建立多项制度加大门诊报销力度。

今年起，我市将基本医保目录外的18种特药纳入职工和居民大病保险报销范围。门诊购药报销起付标准为2万元，建档立卡的农村贫困人员不设起付标准。起付标准以上的部分分别报销60%、40%，年最高补偿20万元。

这一政策，大大减轻了特药使用患者的医疗负担。今年上半年，全市已有243人享受待遇。

门诊慢病费用可按比例报销

一些慢性疾病，看似每次花钱不多，但需常年看病服药，长此以往，患病人员的负担也不小。

近年来，我市逐步扩充基本医保门诊慢性病病种范围，目前我市居民医保和职工医保门诊慢性病病种分别达到77种、76种，均处于全省领先地位。同时，职工医保76种门诊慢性病和居民医保13种特定门诊慢性病的医疗费用，超过起付标准后按住院医疗费用的规定结算。据统计，今年上半年，我市累计报销门诊慢病费用2亿元。

此外，符合条件的急诊抢救门诊费用以及开展日间手术试点的腹股沟疝修补术等12个病种门诊费用也被纳入统筹基金支付，降低了参保人员的支付负担。

异地联网结算平台住院费用即时报销

虽然医疗保险待遇水平逐年提高，但是异地住院费用报销、居民大病保险报销等，均需参保人员先行垫付全部医疗费用后再报销。部分重特大疾病先行垫付金额往往需要几万甚至十几万元，使得贫困参保人群难以负担。

为此，我市人社部门积极与省级异地联网结算平台对接，参保人员通过转诊转院手续，在山东省内纳入异地结算平台的医院住院治疗，出院结算时只需缴纳个人自付部分，无需再全额垫付医疗费用。同时，对贫困参保人群实行大病保险与基本医保一并即时结算报销机制，有效减轻了贫困参保人群的垫资压力，提高了大病补偿的时效性。

异地住院费用报销全市通收通办

参保人员在未实行异地联网即时结算的医院住院治疗，垫付全部医疗费用后必须到参保地才能报销。因此，当参保人员居住地与参保地不一致时，参保人员必须在居住地与参保地之间往返奔波，至少1个月才能办结。这期间的交通费用和时间成本，对贫困参保人群而言也是笔不小的负担。

对此，我市以构建社保经办一体化机制为契机，对工伤待遇核定、异地就医住院费用报销等57项业务实行异地协同办理、全市通收通办。以异地住院医疗费报销为例，现在到全市任一社保经办机构都可办理，无需在参保地现场等候，相关费用直接打到参保人员社保卡上，仅需32分钟即可办毕。提前一个月拿到报销费用，对于减轻贫困参保人群的家庭经济负担作用也不容小觑。

通过这一系列医保“红包”的发放，为参保人员减轻了负担，也使得因病致贫、因病返贫的人员大大减少，医保助力精准扶贫成效凸显。