昆明城镇职工医保有望最高报销41万元

【开篇语】

为深入挖掘“不忘初心、牢记使命”主题教育工作亮点和典型经验，大力宣传全市各部门为民服务解难题、努力让人民群众有实实在在获得感的具体行动,今日起，本报推出“‘不忘初心、牢记使命’昆明在行动”系列报道，全力为高质量开展主题教育营造良好舆论氛围，充分展示全市各级各部门真抓实干解决突出问题的好经验、好做法。

城镇职工医疗保险最高支付限额拟从25.9万元提高到41万元、“两特病”患者可就近开药买药、全力打击欺诈骗保行为，这是今年昆明市医疗保障局（以下简称“市医保局”）深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育以来，为群众解决看病就医难的热点和难点问题，是市民收到的“民生大红包”。

消除同城医疗保障差异

“城镇职工医疗保险最高支付限额拟由25.9万元提高到41万元。同城同待医疗保险待遇调整后，将消除同城医疗保障差异，惠及全市560余万参保人。”市医保局副局长李勇说。

昆明市辖区存在云南省省直基本医疗保险及昆明市基本医疗保险两个医疗保险统筹区，尽管在医疗保险政策方针上基本一致，但在一些具体的政策待遇上依然存在着差异。市医保局通过前期调研、对标省直基本医疗保障待遇政策，多方征求意见后，已向市政府报送《昆明市医疗保障局关于报请审议调整昆明市医疗保障待遇有关事项的请示》。待市委、市政府批复后，市医保局将根据市委、市政府的要求，做好昆明市同城同待医疗保险待遇调整。

市医保局待遇保障处处长张伟介绍，调整后的医疗保险待遇有：城镇职工、城乡居民医疗保险住院和门诊特殊疾病起付线调整，三级定点医疗机构由1200元调整为880元，二级定点医疗机构由500元调整为550元，一级及其以下定点医疗机构由200元调整为400元；城镇职工医疗保险最高支付限额由25.9万元提高到41万元；城镇职工医疗保险慢性病待遇起付标准由550元降低为300元，单一病种统筹基金年度报销限额为2000元，每增加一个病种，报销增加1000元，统筹基金每年最高报销限额由3000元提升到5000元。

“两特病”患者家门口能开药

过去，昆明市医疗保险“两特病”门诊实行参保人只能选4家定点医疗机构就医，每次开药量不超过1个月用量的管理。张伟说，从2019年9月1日起，昆明市基本医疗保险门诊特殊病慢性病开药量的管理，调整为对参保人员在自然年度内每个药品的开药总量进行监控和管理。取消“两特病”选点就医和开药量限制后，昆明市城镇职工和城乡居民基本医疗保险的20余万“两特病”待遇享受人员，不再受到原选定4家医疗机构的限制，可根据需要自由在全市406家开通慢性病门诊及107家开通特殊疾病门诊的医疗机构就诊。

打击欺诈骗保 维护基金安全

市医保局基金监管处处长胡晓宏介绍，近年来，各类欺诈骗保手段花样翻新，规模化、专业化、隐蔽化的趋势愈加明显，使打击欺诈骗保任务变得越来越艰巨，基金的安全运行面临巨大挑战。为了解决这个问题，市医保局将打击欺诈骗保工作纳入全局重点工作进行安排部署：广泛宣传，扎实开展了“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传活动；真抓实干，保持打击欺诈骗保行为的高压态势；扶贫监管，对扶贫领域医疗费用全面检查。

截至10月底，全市已检查定点医药机构2768家，检查覆盖面74.93%，处理定点医药机构603家，其中暂停医保服务19家，解除医保服务协议23家，移交司法机关1家，追回违规费用、扣取违约金及服务质量保证金共计3893.87万元。查处违规参保人员576人，其中约谈480人、暂停医保卡结算55人，追回基金共39.81万元。通过召开新闻通报会等形式，曝光医保违规违法案例16例。通过多措并举，有力保障了全市医保资金的安全运行。（昆明日报 记者黄河清）