我市出台深化社会医疗保险支付方式改革实施方案

　　为全面建立并不断完善符合我市实际的医保支付体系，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展，我市认真贯彻落实国家、省关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的相关文件，于近日出台了《青岛市深化社会医疗保险支付方式改革实施方案》（以下简称《方案》）。

　　《方案》明确了我市深化医保支付方式改革的主要目标是，进一步加强医保基金收支预算管理，完善医保基金总额控制办法，全面推行以按病种、按人头付费为主的多元复合式支付方式改革。不断扩大按病种付费的病种数量和实施范围，到2018年底，按病种付费的病种数量达到150种。开展基于疾病诊断相关组（DRGs）的绩效评估及付费试点。积极开展按区域人头总额付费改革，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，促进分级诊疗建设，2018年在区（市）医疗共同体（简称医共体）或城市紧密型医疗联合体（简称医联体）开展试点，2019年逐步推开。到2020年底，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，在全市范围内全面实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

　　《方案》指出了我市深化医保支付方式改革的主要内容包括：一是加强医保基金收支预算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制并严格执行本市社会医疗保险基金收支预算。在医保基金年度支出预算范围内，对医保住院、门诊大病、社区门诊统筹、长期护理保险等各项业务支出全面实施总额预算管理。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制。二是积极推进多元复合式支付方式改革。对住院及门诊大病医疗服务主要实行按病种付费，积极探索按疾病诊断相关分组付费；对精神类疾病住院治疗、住院康复治疗等长期、慢性病医疗服务实行按床日付费；对门诊统筹实行按人头付费；积极开展对医联体、医共体的按区域人头总额付费试点并逐步推广。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。重点推行按病种付费，积极推进按区域人头总额付费，探索按疾病诊断相关分组进行绩效评估和付费试点。三是强化医保监督管理，完善医保服务协议管理，全面推开医保智能监控，加强医保信息系统建设。

　　《方案》提出了我市深化医保支付方式改革的具体措施有：一是创新医保社会治理，建立多方参与的医保管理委员会，健全医保经办机构与医疗机构之间的协商谈判机制，建立级（类）别内定点医疗机构自我协商、自我平衡、自我约束机制。二是完善医保支付政策，科学合理确定医保支付标准，严格规范基本医保责任边界。三是夯实医疗信息化管理基础，为全面推行按病种付费和按疾病诊断相关分组付费打下良好基础。四是加快推进分级诊疗建设，引导参保人员优先到基层首诊，合理引导双向转诊，完善门诊保障制度，积极推进家庭医生签约服务，发挥家庭医生在居民健康和医保控费方面的“守门人”作用。五是积极推进医药卫生体制相关改革，建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，规范和推动医务人员多点执业。