福泉市医保局深入推进支付方式改革促进医保基金监管规范化建设

为加强“让***放心，让人民群众满意”模范机关创建工作，医保局深入推进紧密型医共体支付方式改革，有效激发医疗机构对医保基金的自主监管意识，采取医保局和医疗机构“双审核、双监管”模式，有力促进了医保基金监管规范化建设。

今年医保支付方式改革以来，实行将医保管理的事权、财权下放到共体总院，基金按季度拨付，由医共体总院拟出医共体内分院预拨额度报医保局进行核拨，确保基金管理安全。对医共体内分院（含民营医院）的细化控制指标（次均费用、药占比、检查（检验）收入占比、抗生素使用率等）由医共体内自行协商制订实施和监督管理。采取“双审核、双监管”模式，医共体内总院负责区域内（含民营医院）的月初审和日常监管工作，医保局定期进行抽审和核查，对医共体内查出的问题直接扣减违规金，如反复出现、久不整改的问题按照服务协议同比扣减并处最高倍数违约金。

截至8月份，全市共扣减医疗机构违规违约资金107万元，同比上年度同期违规违约扣减资金减少96万元，医疗机构内部控费和监管意识增强，不合理水分逐步挤干，医保基金逐步实现规范化运作。一是乡镇卫生院（室）规范化提升。通过医保支付方式改革经济杠杆撬动医疗资源配置和下沉，医保基金用于家庭医生签约服务费大幅提高，促进分级诊疗、家庭医生签约服务的落地落实，乡镇卫生院（室）规范化提升，由过去脏乱差变得规范、整洁，处方、门诊日志登记比较规范，药品配备齐全，村卫生室不少于80个品种，一般性疾病都能在当地卫生院和村卫生室就诊，尤其是门诊特殊疾病、两病药品，都能够满足患者就近购药需求,卫生院（室）规范化提升逐步满足群众就近看病需要。二是医保经办管理水平提升。经办监管由项目个例监管转为对服务数量和服务质量监管，医院由被动监管变主动监管，全面提升了医保经办管理水平。三是医疗服务行为规范提升。实施改革后，医保基金就相似于变成医疗机构自己的基金，要规范基金管理，就要首先规范服务。医院不单要从成本和预算上控制支出，更要注重诊疗和服务的规范，让“小病大治”“过度医疗”的诟病彻底铲出，住院指征把握不严、滥用大型设备、单病种定额付费执行不严、串换项目收费情况整改落实到位，整改效果好，做到合理施治、合理收费，这样，在规范了医疗服务的同时，就等于规范了医保基金的运作。

下步工作中，还要不断强化医保经办和医院人员业务学习。完善细化管理措施，规范改革过程实施，对改革运行情况进行分析和监测，对发现的问题及时预警并纠正。对工作中发现有欺诈骗套医保资金的行为予以严厉打击，让医保基金在规范中运行，进一步提升群众对医疗保障工作的满意度。