一份医保部门的权责清单——关于建立医疗保障待遇清单制度的意见解读

　　近日，国家医保局在其官方网站上正式对外公布了2021年1月19日就已签发的《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号，简称《待遇清单》）。《待遇清单》进一步明确了基本保障的内涵，厘清了待遇支付边界，明确了政策调整权限，规范了决策制定流程，它既是一份医保待遇清单，也是一份医保部门的权责清单。《待遇清单》的全面实施无疑将进一步推进医疗保障制度管理法治化、规范化、标准化。

　　一、只有权责清晰才能高质量发展

　　经过近三十年的不懈努力，我国已初步建立覆盖全民的基本医疗保障体系，在保障人民身心健康、提升生活质量等方面，发挥着越来越重要的作用。随着全民医保制度的不断发展和持续完善，由政府医保部门具体负责组织实施的医疗保障制度（简称：政府医保）在人民群众心目中的地位不断提升。

　　但是，我们也应当看到，由于之前并没有一个体系化的待遇清单制度，政府医保的权责边界并不清晰，导致民众对政府医保的期望值越来越高，在各地的具体实施过程中，政府医保包得太多、管得太宽的问题日逐凸显，既挤压了商业医疗保险、医疗互助、医疗慈善等其他层次医疗保障事业的发展空间，也加重了政府医保基金的财务压力，影响了政府医保的可持续、高质量发展，同时由于各地区各自为政，政出多门，进一步扩大了不同地区、不同群体之间的待遇差异，既引发了地区间和人群间的待遇攀比，也有损政府医保的公平普惠原则。

　　《待遇清单》的颁布实施，通过明确政府医保的权责边界，着力解决权责交叉、边界不清、遇事推诿、执行不力等问题，有利于进一步夯实基本医疗保障制度的发展基础，不断提升政府医保的发展质量和服务效率；有利于“逐步实现政策纵向统一、待遇横向均衡，确保各统筹地区基金运行安全和医疗保障制度可持续发展”；有利于推进我国多层次医疗保障制度建设，从而满足人民群众日益多元化、个性化的医疗保障需求。

　　二、准确把握待遇清单的主要内容

　　《待遇清单》主要从四个方面明晰了政府医保的权责边界。

　　一是政府医保的基本制度框架。主要包括：基本医疗保险制度、补充医疗保险制度和医疗救助制度。明确规定：各地在基本制度框架之外不得新设制度，地方现有的其他形式制度安排要逐步清理过渡到基本制度框架中。

　　基本医疗保险制度主要包括：职工基本医疗保险制度和城乡居民基本医疗保险制度。

　　补充医疗保险制度主要包括：城乡居民大病保险和职工大额医疗费用补助（含部分省份的职工大病保险）。同时明确：公务员医疗补助参照清单管理。企业事业单位自行筹资建立的补充医疗保险等暂不纳入清单管理。

　　据此推知，商业健康保险、医疗互助、医疗慈善等也应当不在《待遇清单》的管理范围。

　　二是政府医保的主要政策内容。主要包括参保政策、筹资政策和待遇支付政策。

　　参保政策主要是明确参保人员范围和资助参保人员范围。其中，参保人员范围包括：职工医保覆盖所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保；居民医保覆盖除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。资助参保人员范围包括：全额资助参保的特困人员和定额资助参保的低保对象、返贫致贫人口等困难群众。

　　筹资政策主要包括筹资渠道、缴费基数和筹资标准等内容。关于筹资渠道，《待遇清单》明确：职工医保由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费；城乡居民医保由个人缴费和政府补助相结合；医疗救助则通过各级财政补助、***公益金、社会捐助等多渠道进行筹资。关于缴费基数，《待遇清单》明确：职工医保用人单位缴费基数为职工工资总额、个人缴费基数为本人工资收入。关于缴费标准，《待遇清单》明确：职工医保的单位缴费率为职工工资总额的6%左右，职工个人的缴费率为本人工资收入的2%；城乡居民医保筹资标准则是由国家制定最低标准，各省按照不低于国家标准的要求确定本省标准。

　　待遇支付政策主要包括基本医疗保险待遇支付政策、纳入清单管理的补充医疗保险待遇支付政策和医疗救助待遇支付政策。基本医疗保险待遇支付政策又分为住院待遇支付政策、普通门诊待遇支付政策和门诊慢特病待遇支付政策，主要包括政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例和最高支付限额等基准待遇标准。

　　关于住院待遇支付政策。《待遇清单》规定，起付标准：原则上不高于统筹地区年职工平均工资的10%，具体标准由各地根据本地实际情况确定。大病保险起付标准原则上不高于统筹地区居民上年度人均可支配收入的50%，对低保对象、特困人员和返贫致贫人口，大病保险起付标准降低50%。原则上全面取消低保对象、特困人员的救助门槛，暂不具备条件的地区，对其设定的年度起付标准不得高于统筹区上年居民人均可支配收入的5%，并逐步探索取消起付标准，低收入家庭成员按10%左右确定，因病致贫家庭重病患者按25%左右确定。支付比例：对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，基本医保总体支付比例75%左右，职工医保和城乡居民医保保持合理差距，不同级别医疗机构适当拉开差距；大病保险支付比例不低于60%，对低保对象、特困人员和返贫致贫人口，支付比例提高5个百分点，并取消最高支付限额；医疗救助对低保对象、特困人员可按不低于70%比例给予救助，其他救助对象救助水平原则上略低于低保对象，对规范转诊且在省域内就医的救助对象、经三重制度保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，具体救助比例由各统筹地区根据实际确定。支付限额：职工医保叠加职工大额医疗费用补助、居民医保叠加大病保险的最高支付限额原则上达到当地职工年平均工资和居民人均可支配收入的6倍左右。

　　关于普通门诊待遇支付政策。对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，居民医保门诊统筹支付比例不低于50%。

　　关于门诊慢特病待遇支付政策。对恶性***门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、肺结核、日间手术等门诊慢特病，参照住院管理和支付。对罹患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的符合救助条件的对象给予门诊救助。门诊年度救助限额由县级以上人民政府根据当地救助对象需求和救助资金筹集情况研究确定。

　　三是政府医保基金的支付范围。《待遇清单》明确，基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用范围执行。国家统一制定国家基本医疗保险药品目录，各地严格按照国家基本医疗保险药品目录执行，除国家有明确规定外，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品。国家建立完善医用耗材、医疗服务项目医保准入、管理政策，明确确定医用耗材医保支付范围的程序、规则等。地方按照国家规定政策执行。

　　四是政府医保基金不予支付的范围。主要是指：国家法律法规和***、***规定基本医疗保险和补充医疗保险不予支付的，或已有其他保障制度、经费渠道安排解决的医疗服务和项目。具体包括：1.应当从工伤保险基金中支付的。2.应当由第三人负担的。3.应当由公共卫生负担的。4.在境外就医的。5.体育健身、养生保健消费、健康体检。6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。同时规定，遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

　　为了保证文件的贯彻落实，《待遇清单》明确规定：

　　一是按照杜绝增量、规范存量的要求，各地原则上不得再出台超出清单授权范围的政策。对以往出台的与清单不相符的政策措施，由政策出台部门具体牵头，原则上3年内完成清理规范，同国家政策衔接。

　　二是加快全国统一的医保信息平台实施应用，做到信息系统与待遇清单制度相适应，在信息系统上同步完成清理规范，对超出清单授权范围的，信息系统不予支持。

　　三是建立健全适应清单制度运行需要的中央对省级和省级对统筹地区的追责问责机制、奖励惩处办法等，对执行不坚决、不彻底、不到位的，督促纠正，追责问责。

　　三、实际操作中待明确的几个问题

　　一是职工医保单位缴费基数的确定问题。《待遇清单》规定，职工医保用人单位缴费基数为职工工资总额。按照经***批准、1990年1月1日由国家统计局发布的第1号令《关于工资总额组成的规定》的规定，工资总额是指各单位在一定时期内直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。具体由六部分组成：1.计时工资;2.计件工资;3.奖金;4.津贴和补贴;5.加班加点工资;6.特殊情况下支付的工资。随着我国经济社会的发展变化，职工的工资构成，特别是私营企业职工的工资构成发生了极大变化，导致在实际工作中核定单位工资总额越来越复杂和困难。为了便于工作开展，一些地区简单地将参保职工个人的缴费基数之和核定为单位缴费基数，一些地区则在时限上规定为上年度单位工资总额，如此等等，不一而足，亟待在政策层面上统一规范。

　　二是职工医保个人缴费基数的确定问题。《待遇清单》规定，职工个人缴费基数为本人工资收入。为保证权利与义务相对等的原则，国家在职工基本养老保险的个人缴费基数确定上作出了明确规定，即：职工本人月平均工资低于当地职工平均工资60%的，按当地职工月平均工资的60%缴费；超过当地职工平均工资300%的，按当地职工月平均工资的300%缴费，超过部分不记入缴费工资基数，也不记入计发养老金的基数。相应地，一些地区参照职工基本养老保险的做法，对职工基本医疗保险的个人缴费基数也作出了类似规定，但在国家层面并没有相应规定。由于职工基本医疗保险的缴费多少对享受医保待遇的高低并没有太大的直接影响，缴费与待遇享受之间没有职工基本养老保险那样强的关联度，一定程度上影响了高薪企业的缴费积极性，也有待规范。

　　三是特殊人群的确定问题。《待遇清单》规定，国家在基本医疗保障制度基础上，统一制定特殊人群保障政策。同时，对特困人员、低保对象、低收入人群、因病致贫家庭等人员给予了适当的倾斜性救助政策。在实际操作中，特困人员、低保对象都有明确的认定标准，但在对低收入人群、因病致贫家庭等的确定上并没有一个统一的规定，各地的具体做法也五花八门，容易导致攀比，造成矛盾，亟待规范统一。