广东天立方建设有限公司110高空坠落事故调查报告
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于2022年06月07日发表
广东天立方建设有限公司“1·10”
高空坠落事故调查报告
2016年1月10日上午8时30分，广东天立方建设有限公司施工队维修佛山市业鹏机械有限公司车间顶部瓦面时发生高空坠落，事故造成1人死亡。为查清事故经过、原因和损失，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。按照区人民政府《关于同意授权区安监局组织调查一般生产安全事故的批复》（三府复[2012]19号）规定，由区纪委、区安监局、区公安分局、区人社局、区总工会、白坭镇政府等单位有关人员并邀请检察院派员参加,组成广东天立方建设有限公司“1·10”高空坠落事故调查组，对事故进行调查，形成了《广东天立方建设有限公司“1·10”高空坠落事故调查报告》。经调查取证和分析研究，事故原因已查明。现将事故调查情况报告如下：
一、事故概述
（一）事故名称：广东天立方建设有限公司“1·10”高空坠落事故。
（二）事故发生时间：2016年1月10日上午8时30分。
（三）事故发生地点：佛山市业鹏机械有限公司建械部6号车间顶部瓦面。
（四）事故发生单位：广东天立方建设有限公司。
（五）事故类别：一般生产安全事故。
（六）事故伤亡人数：1人死亡。
二、事故基本情况
(一)工程项目发包方单位概况：
佛山市业鹏机械有限公司:该公司成立于2015年7月20日，位于佛山市三水区白坭镇三水大道南96号，注册号：440***********0，法定代表人：何仰华，公司类型：有限责任公司（自然人独资），经营范围：普通机械、五金制品、塑料制品生产、加工、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
(二)工程项目承包方单位概况：
广东天立方建设有限公司:该公司成立于2009年10月20日，位于阳江市阳东区东城镇新昌路70号，统一社会信用代码：9144***********377，法定代表人：吴文浩，公司类型：有限责任公司（责任人投资或控股），经营范围：房屋建筑工程总承包，市政公用工程施工总承包，水利水电工程总承包，公路工程施工总承包，路基工程专业承包，路面工程专业承包，建筑装饰装修工程设计与施工，建筑幕墙工程设计与施工，城市及道路照明工程，水电安装工程，钢结构工程专业承包，体育场地工程专业承包，园林绿化工程（以上具体项目按资质证书核定经营范围经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
（三）工程项目概况
甲方（发包方）：佛山市业鹏机械有限公司，项目负责人桂文祥；乙方（承包方）：广东天立方建设有限公司，项目负责人刘运锋；工程名称：工厂厂房屋面维修工程；工程地址：佛山市三水区白坭业鹏机械厂厂区；施工期限：以甲方通知开工之日起60天；工程总造价：人民币伍拾壹万伍仟零陆拾玖元整（¥515，069元）。
（四）死者基本情况：
死者：陈初华，男，汉族，出生日期：1987年6月21日，住址广西横县马山乡小向村委岭平村120号，身份号码：4521***********612，为施工单位工人。
三、事故发生经过、救援过程及善后处理
（一）事故发生经过：2016年1月10日上午8:15，广东天立方建设有限公司施工人员陈初华、蒙广柳、蒙爱练、蒙广宁等人爬梯子上到建械部6号车间棚顶（距地面约12米），经1号和2号瓦面走到3号瓦面开始施工前准备工作。上午8:30，陈初华准备佩戴安全带时，不慎踩在没有桁架支撑的石棉瓦上，踩穿石棉瓦坠落地面受伤。随后120救护车将陈初华送往白坭华立医院抢救，于当日11:40经抢救无效身亡
（二）事故救援过程：事故发生后，广东天立方建设有限公司施工人员蒙爱练立即拨打120请求救援，并拨打110报警。接到事故报告后，区有关部门、白坭镇政府高度重视，白坭安监分局、白坭派出所工作人员立即赶赴现场救援、维持现场秩序，及时了解相关情况，并迅速成立事故调查小组和善后处理小组，协调各单位、各部门迅速开展事故调查和善后处理等工作。
（三）事故善后处理情况：事故发生后，白坭安监分局对佛山市业鹏机械有限公司下达《现场处理措施决定书》，责令该公司建械部6号车间立即暂时停止维修作业，并按照“四不放过”原则，查清事故原因，吸取教训；完成整改，经复查验收合格后方可恢复维修作业。
四、事故原因及性质
（一）施工单位事故调查情况：
经查阅资料、查看事故现场和对广东天立方建设有限公司项目负责人刘运锋、施工人员蒙广柳、蒙爱练、蒙广宁等人调查询问，广东天立方建设有限公司存在如下问题：1.施工人员陈初华未持有特种作业（高处作业）操作资格证；2.未组织施工人员学习该项工程施工方案，仅口头培训，未记录安全生产教育和培训情况（包括签到记录表、考核情况）；3.未按照施工方案组织施工，未在桁架上铺设人行走道，未在施工棚顶下方张挂安全网。
（二）建设单位事故调查情况：
经查阅资料、查看事故现场和对佛山市业鹏机械有限公司副总经理张学忠、行政部长桂文祥等人调查询问，佛山市业鹏机械有限公司对该工程项目的安全生产管理存在以下问题：1.虽有安排行政部长桂文祥对该工程作业进行现场安全管理，但事故发生时桂文祥不在现场；2.未就该工程作业开具高空作业审批表；3.未对该工程施工人员进行安全生产培训并记录；4.未制定外来施工单位危险作业（高处作业）安全审批规定。
(三)事故调查组认定本起事故的原因如下：
1.直接原因： 陈初华作为施工人员，安全生产意识淡薄，未按照规定经专门的安全作业培训并取得特种作业（高空作业）操作资格证上岗作业；未佩戴好安全带、扣好安全绳便登上建械部6号车间棚顶（距地面约12米），致使踩穿石棉瓦坠落时没有安全带发挥防坠落作用，直接坠地受伤是此次事故的直接原因。
2.间接原因：广东天立方建设有限公司安全生产主体责任及管理工作未有效落实：1.施工人员陈初华未按照规定经专门的安全作业培训并取得特种作业（高空作业）操作资格证上岗作业；2.安全生产教育培训工作流于形式，只对施工人员进行口头培训，未记录安全生产教育和培训情况；3.未将施工方案对施工人员进行技术交底；4.未按照施工方案组织施工，未在桁架上铺设人行走道，未在施工棚顶下方张挂安全网是本次事故的间接原因。
3.管理原因：佛山市业鹏机械有限公司对该工程项目的安全生产管理存在以下问题：1.虽有派出行政部长桂文祥对该工程作业进行现场安全管理，但事故发生时桂文祥不在场；2.未对该工程作业开具高空作业审批表；3.未对该工程施工人员进行安全生产培训并制定签到记录表；4.未制定外来施工单位相关危险作业（高处作业）安全审批的规定。
（四）事故性质
根据调查情况，调查组认定：广东天立方建设有限公司“1·10”高空坠落事故属于一般生产安全责任事故。
五、事故的责任认定及处理建议
死者陈初华，安全生产意识淡薄，未按照规定经专门的安全作业培训并取得特种作业（高空作业）操作资格证上岗作业；未佩戴好安全带、扣好安全绳便登上建械部6号车间棚顶（距地面约12米）施工，致使踩在没有桁架的石棉瓦顶坠落时没有安全带发挥防坠落作用，直接坠地受伤是此次事故的直接原因。因此，死者陈初华对此次事故负有直接责任，但责任人已经死亡，不再予以追究。
广东天立方建设有限公司安全生产主体责任及管理工作未有效落实，施工人员陈初华未按照规定经专门的安全作业培训并取得特种作业（高空作业）操作资格证上岗作业，同时安全生产教育培训工作流于形式，只对施工人员进行口头培训，未记录安全生产教育和培训情况，未将施工方案对施工人员进行技术交底。未按照施工方案组织施工，未在桁架上铺设人行走道，未在施工棚顶下方张挂安全网，对事故发生负有主要责任。郑智军将自建房工程项目发包给无相关建筑施工资质的关品强，对施工现场安全缺乏有效监管，是本起事故发生的间接原因之一，对事故的发生负有一定责任。建议由区安全生产监督管理局依法调查处理。
佛山市业鹏机械有限公司对该工程项目的安全生产管理存在以下问题：1.虽有派出行政部长桂文祥对该工程作业进行现场安全管理，但事故发生时桂文祥不在场；2.虽和施工单位签订了安全生产协议并报镇政府备案，但未对该工程作业开具高空作业审批表；3.未对该工程施工人员进行安全生产培训并记录；4.未制定外来施工单位相关危险作业（高处作业）安全审批的规定，对事故发生负有管理责任。建议由区安全生产监督管理局依法调查处理。
六、事故教训和防范措施
广东天立方建设有限公司“1·10”高空坠落事故，是一宗典型的无证上岗违章作业事故，充分暴露出企业安全生产主体责任及管理工作未有效落实。事故发生单位一定要认真吸取事故教训，采取有力措施，严防类似事故发生。
（一）加强企业安全生产管理工作
白坭镇政府要采取措施督促辖区内企业加强施工项目的安全管理，完善安全生产管理制度及操作规程，继续严格执行安全协议、施工方案、危险作业报备制度。执法人员、村居安全巡查员加大检查频次，强化监管，督促落实企业安全生产主体责任。
（二）完善员工安全生产教育培训工作
白坭镇政府要督促辖区内企业结合自身情况，排查过往培训工作的不足，按照安全生产相关法律法规对员工进行教育和培训，及时完善岗位操作规程及注意事项。督促施工单位在开工前，相关技术人员要向参与施工的全体人员进行技术交底，使施工人员对施工方法、风险环节、安全措施等方面有详细了解，以便科学地组织施工，避免事故发生。各项技术交底培训记录要由施工方技术人员、施工人员和建设方管理人员签字作为工程技术档案存档。
(三)深入开展安全生产隐患排查治理工作
白坭镇政府要督促辖区内企业进一步细化安全生产管理措施，按照“全覆盖”的原则深入开展安全生产事故隐患排查治理工作，决不能走过场，安全管理人员要针对行业、岗位不同的特点及存在的突出问题，提高排查治理频次，检查施工单位是否严格按照施工方案施工，做好台账记录，将事故隐患消灭在萌芽状态。
广东天立方建设有限公司“1·10”
高空坠落事故调查组 2016年1月18日
