920大沥物体打击事故调查报告
2016年9月20日10时45分左右,位于南海区大沥镇钟边村良豪大道良豪工业区平安厂内B15号的“佛山市特耐斯橡塑聚氨酯厂”(未取得工商营业执照,下同)发生了一起物体打击事故,工人陈泽滸被机床加工中飞出的金属件砸中头部,经抢救无效死亡。为查清事故经过、原因和损失,认定事故责任,总结事故教训,提出整改措施,并对事故责任者依法追究责任。根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定及佛山市南海区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局组织调查一般生产安全事故的批复》(南府复〔2014〕391号)的文件要求,我区成立了“9•20”大沥物体打击事故调查组,由区安监局、监察局、市公安南海分局、总工会、人社局、大沥镇政府等单位人员组成,并邀请区人民检察院派员参加,由区安监局副局长冯仕良担任组长。经调查取证和分析研究,事故原因已查明。现将事故调查情况报告如下:
一、事故概述
(一)事故名称:“9•20”大沥物体打击事故。
(二)事故发生时间:2016年9月20日10时45分。
(三)事故发生地点:南海区大沥镇钟边村良豪大道良豪工业区平安厂内B15号。
(四)事故单位(个人):莫超清、董存权。
(五)事故类别:一般生产安全事故。
(六)事故伤亡人数:1人死亡。
二、事故基本情况
(一)事故单位(个人)基本情况:
佛山市特耐斯橡塑聚氨酯厂(以下简称特耐斯厂),未取得工商营业执照,专门生产各类聚氨酯(PU)制品,生产工艺主要给客户提供的辊、轮等金属零件包上聚氨酯弹性体(也称包胶,聚氨酯弹性体也有简称为聚氨酯的),聚氨酯有聚醚型、聚酯型,制成胶辊、胶轮等。
莫超清,男,汉族,1975年10月10日出生;公民身份证号码:440823****;住址:广东省遂溪县乌塘镇邦塘村,为特耐斯厂经营者之一,占60%股份。
董存权,男,汉族,1982年8月20日出生;公民身份证号码:511227****;住址:重庆市巫溪县下堡镇下堡村;为特耐斯厂经营者之一,占40%股份。
(二)死者的基本情况
陈泽滸,男,汉族,1993年11月30日出生;公民身份号码:500238****;住址:重庆市巫溪县下堡镇石门村。
陈泽滸是特耐斯厂生产工人,没有明确的工作分工,包含操作车床。
三、事故发生经过、救援过程及善后处理
(一)事故发生经过:2016年9月20日上午,陈泽滸、董存友、苏林文等三人在厂房内上班。苏林文负责装模具,董存友负责聚氨酯原料的混料,陈泽滸负责给轮子涂脱模剂。陈泽滸完成涂脱模剂的工作后,就对已经包胶的4个胶轮上车床机械加工。陈泽滸操作的CN6250B车床,转速设定在每分钟400转。10时45分左右,陈泽滸已经完成3个胶轮的加工后,正加工第4个胶轮时,胶轮突然裂开成两半,金属半圆环飞出并砸中陈泽滸的头部,陈泽滸经送医院抢救无效死亡。
(二)事故救援过程:事故接报后,大沥安监局、大沥派出所、钟边社区等单位立即派员赶赴现场对事故进行调查和善后工作。
(三)事故善后处理情况:事故发生后,大沥镇组织特耐斯厂合伙人莫超清和董存权与死者家属进行协商赔偿事宜。莫超清和董存权与死者家属已签订赔偿协议书,现已赔付到位。
四、事故原因及性质
(一)事故调查组认定本起事故的原因如下:
1. 直接原因:
胶轮在高速运转中开裂,金属半圆环从机床中飞出并砸中陈泽滸的头部导致其死亡,是本起事故发生的直接原因。
2.间接原因:
特耐斯厂的安全生产管理工作严重缺失:没有建立安全生产责任制,没有建立健全安全管理制度和安全操作规程;没有开展安全生产培训教育;现场没有安全警示标志;焊接作业人员未取得特种作业操作证,是本起事故的间接原因。
(二)事故性质
经过对事故的调查,分析事故的原因,根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第(四)项的规定,认定本起事故为一般生产安全责任事故。
五、事故的责任认定及处理建议
陈泽滸可能在拧动扳手张紧胶轮时用力太大,使焊点被撑裂甚至撑破,胶轮运转时金属半圆环在离心力作用下撕开聚氨酯层飞出,或可能在偏心的胶轮的最低点开始进刀切削,进刀太深而对胶轮产生很大的力矩,甚至使胶轮在焊缝处开裂,高速运转的金属半圆环飞出,导致本起事故的发生,对事故的发生负有责任。鉴于陈泽滸已在本起事故中死亡,建议免予对其追究相应处理。
佛山市特耐斯橡塑聚氨酯厂无营业执照,经营者莫超清和董存权的安全生产管理工作严重缺失:没有建立安全生产责任制,没有建立健全安全管理制度和安全操作规程;没有开展安全生产培训教育;现场没有安全警示标志;焊接作业人员未取得特种作业操作证。综上,莫超清和董存权对事故的发生负有责任,建议由区安全生产监督管理局依法对其调查处理。
佛山市特耐斯橡塑聚氨酯厂无营业执照,涉嫌无照经营行为,建议由区市场监督管理局(工商)依法对其调查处理。
六、事故教训和防范措施
本起事故教训是深刻的,部分单位(个人)不重视安全生产,未建立安全管理制度和安全操作规程,员工的安全意识和安全技能不高。为加强对同类事故的监管,杜绝类似事故的发生,具体采取如下防范措施:
(一)生产经营单位(个人)要积极履行好各自的安全生产管理职责,建立并健全安全管理制度和安全操作规程,作业现场合理设置安全警示标志,加强对从业人员的安全教育培训,提高从业人员的安全意识,确保特种作业人员持证上岗。
(二)政府各职能部门要以村级工业区综合整治提升为契机,健全网格化监管机制,发挥专职安全员这支队伍在企业日常安全巡查、事故先期处置、信息上报和政令下达等工作方面的积极作用,加大处罚力度,督促相关企业认真开展隐患排查治理。
(三)政府各职能部门要加强安全生产宣传教育,以企业主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员和危险性较大岗位作业人员为重点,加强安全生产培训,促进相关人员掌握应知应会的安全知识,从源头上防止和减少生产安全事故的发生。
“9•20”大沥物体打击事故调查组
2016年11月12日