关于民治街道华侨城创想大厦519坠落死亡事故的调查报告
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于2022年04月30日发表
2020年5月19日19时30分许，民治街道华侨城创想大厦项目内一名广告安装工在安装围栏喷绘布时，不慎从约1.8米高的门式钢管脚手架上坠至地面受伤，经医治无效于2020年6月8日死亡，直接经济损失约20.43万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从卫生健康局、应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、民治街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区人民检察院派人参加，开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现事故调查完毕，事故调查报告公布如下：
一、基本情况
（一）涉事工程概况
事发工程为华侨城创想大厦营销中心及停车场包装工程。华侨城创想大厦位于民治街道民塘路西侧、白松二路南侧、白松三路北侧、创业花园东侧。事发位置为华侨城创想大厦与创业花园交界处的围栏东侧，事发时死者进行的是围栏上喷绘布的修补褶皱作业。
（二）相关单位基本情况
1.涉事工程发包方：深圳华侨城置业投资有限公司（以下简称“华侨城置业公司”），统一社会信用代码：91440300MA5EDM0W11，类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：郭振东，成立日期：2017年03月10日，住所：深圳市龙华区民治街道留仙大道彩生活大厦1002-2，经营范围：房地产开发经营等。
2.涉事工程承包方：深圳市诚信宇实业有限公司（以下简称“诚信宇公司”），统一社会信用代码：9144***********61T，类型：有限责任公司，法定代表人：陈国栋，成立日期：1999年06月23日，住所：深圳市福田区八卦一路50号鹏基商务时空大厦1211室，经营范围：企业形象策划、礼仪策划（不含限制项目）；从事文化交流与活动策划；从事广告业务；兴办实业（具体项目另行申报）；国内商业、物资供销业（不含专营、专控、专卖商品）等。
（三）事故相关人员
1.何伟彪，死者，男，42岁，江西樟树人，身份证号码：362****9680429XXXX，诚信宇公司制作部主管、广告安装工。居民死亡医学证明（推断）书（编号：4403***********72）认定其死亡原因为颅脑损伤。
2.陈国栋，男，43岁，广东深圳人，身份证号150****9770728XXXX，诚信宇公司的法定代表人、实际控制人。
3.黄颖,男，31岁，湖南汉寿人，身份证号430****9891010XXXX，诚信宇公司项目经理、广告安装工。
4.杨清，男，***岁，内蒙古赤峰人，身份证号150****9560627XXXX，诚信宇公司仓管员、广告安装工。
5.牛哲明，男，36岁，广东深圳人，身份证号320****9840706XXXX，华侨城置业公司营销部总监。
（四）安全管理情况
经现场勘验、询问事故相关人员及调取有关单位（或个人）过往安全管理记录，涉事企业与人员存在以下安全管理问题：
1.诚信宇公司在广告安装施工过程中未监督、教育广告安装作业人员按照使用规则正确佩戴、使用安全帽等安全防护用品；对从业人员的安全教育培训不到位，未建立健全安全生产教育和培训档案。
2.华侨城置业公司对建筑包装（装修）工程施工现场安全统一协调管理不到位，未能督促施工单位工作人员按规定佩戴和使用安全帽等安全防护用品。
3.陈国栋作为诚信宇公司的主要负责人，未组织建立健全本单位的安全管理规章制度；未督促、检查安全生产工作，及时消除从业人员未按规定佩戴安全帽等安全防护用品的事故隐患。
4.何伟彪安全意识淡薄，在门式钢管脚手架上作业时未按规定佩戴安全帽等防护用品。
二、事故经过及救援情况
（一）事故经过
2020年5月19日，诚信宇公司制作部主管何伟彪、项目经理黄颖、仓管员杨清三人在进行华侨城创想大厦西侧围栏上喷绘布的安装作业。19时30分许何伟彪在修补一段喷绘布时从约1.8米高的门式钢管脚手架上掉落至地面受伤。
（二）事故的应急救援
事故发生后，黄颖与杨清对何伟彪进行抢救。同时，黄颖拨打了120急救电话，约15分钟后120急救车到达事故现场将何伟彪送往龙华区人民医院进行救治。2020年6月8日凌晨2点，医院宣布何伟彪经医治无效死亡。
（三）事故信息报送情况
何伟彪在救治过程中，龙华区人民医院的医生因无法联系到伤者家属，于2020年5月19日21时38分许打110报警求助。民新派出所的民警接警后，联系了何伟彪的工友了解情况，得知工友在龙华区人民医院且伤者家属也在赶往医院的路上后，将相关情况告知了报警医生。
接报事故信息后，区卫健部门和龙华公安分局未按照《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）第八条的规定向区政府总值班室报送事故信息。
何伟彪死亡之后，龙华区人民医院拨打110电话报警，龙华公安分局将事故信息通报了区总值班室，区卫健部门未向区政府总值班室报告事故信息。
（四）事故应急处置的评估意见
区应急管理局接到区总值班室通报的事故报告信息后，立即组织相关人员到达现场调查核实情况，组织开展事故调查。本起事故中事发相关单位应急救援及时，应急处置措施得当，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。
（五）事故的善后处理情况
目前，诚信宇公司与死者何伟彪的家属已达成赔偿协议，由诚信宇公司向社保部门申请工伤认定，除工伤赔偿外，诚信宇公司向家属补偿3.6万元。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
死者何伟彪安全意识淡薄，在门式钢管脚手架上作业时未佩戴安全帽等安全防护用品，不慎从门式钢管脚手架上坠落。
（二）间接原因
1.诚信宇公司在广告安装施工过程中未监督、教育广告安装作业人员按照使用规则正确佩戴、使用安全帽等安全防护用品；对从业人员的安全教育培训不到位，未建立健全安全生产教育和培训档案。
2.华侨城置业公司对建筑包装（装修）工程施工现场安全统一协调管理不到位，未能督促施工单位和人员及时整改从业人员未按规定佩戴和使用安全帽等安全防护用品的事故隐患。
3.陈国栋作为诚信宇公司的主要负责人，未组织建立健全本单位的安全管理规章制度；未督促、检查安全生产工作，及时消除从业人员未按规定佩戴安全帽等安全防护用品的事故隐患。
（三）事故性质
调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。
四、责任划分及处理建议
依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：
（一）事故责任单位
1.诚信宇公司在广告安装施工过程中未监督、教育广告安装作业人员按照使用规则正确佩戴、使用安全帽等安全防护用品；对从业人员的安全教育培训不到位，未建立健全安全生产教育和培训档案。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条、第二十五条第一款和第四款的规定，应对事故的发生负主要责任，建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定进行行政处罚。
2.华侨城置业公司对建筑包装（装修）工程施工现场安全统一协调管理不到位，未能督促施工单位和人员及时整改从业人员未按规定佩戴和使用安全帽等安全防护用品的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，对其进行行政处罚。
（二）事故责任人员
1.陈国栋作为诚信宇公司的主要负责人，未组织建立健全本单位的安全管理规章制度；未督促、检查安全生产工作，及时消除从业人员未按规定佩戴安全帽等安全防护用品的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）、（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其进行行政处罚。
2.死者何伟彪安全意识淡薄，在门式钢管脚手架上作业时未佩戴安全帽等安全防护用品，不慎从门式钢管脚手架上坠落。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，应对事故的发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。
（三）政府部门的安全监管责任
政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。
五、事故防范和整改措施
（一）诚信宇公司要深刻汲取本次事故教训。一要组织本单位全体人员召开事故警示教育会；二要建立健全本单位安全管理规章制度；三要落实对作业人员的培训教育，为作业人员配置符合安全要求的劳动防护用品并监督作业人员正确佩戴使用；四要落实隐患排查治理措施，及时发现和消除事故隐患。
（二）华侨城置业公司要认真吸取本次事故教训，对所发包的零星作业和小散工程加强安全统一协调管理，指定专门人员定期对作业现场进行安全巡查，督促承包单位及时整改存在的安全事故隐患。
（三）区卫生健康局要认真分析本次事故信息报送中存在的问题，建立健全辖区医疗机构生产安全伤亡事故信息报送制度，完善信息报送机制，加强对辖区医疗机构的管理，确保接诊的生产安全伤亡事故信息及时向区政府总值班室报送。
（四）龙华公安分局要认真吸取本次事故信息报送的教训，进一步完善信息报送制度，加强对值班民警相关知识的培训，增强民警生产安全事故信息识别能力和报送意识，确保接报的生产安全伤亡事故信息及时向区政府总值班室报送。
民治街道华侨城创想大厦“5·19”坠落死亡事故调查组
2020年9月2日
