广州市白云区白云湖街大朗经济联合社82村民自建楼房化粪池作业中毒窒息较大事故调查处理情况

2014年8月2日15时40分左右，位于我市白云区白云湖街大朗经济联合社枝园南街十巷8号的一栋村民自建楼房（属于原址拆建），发生了3名作业人员在化粪池内中毒窒息的事故，事故造成3人死亡，直接经济损失约80万元。事故发生后，市人民政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照事故调查“四不放过”的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经市人民政府批复结案。现将有关调查处理情况通报如下：

一、事故经过和救援善后情况

（一）事故经过。

2014年8月2日下午15时左右，包工头陈金荣带领大儿子陈平平和老乡刘城国，从大朗村另一栋由其承包施工的村民自建房工程的工地收工后到达了事发现场。此时，陈金荣的妻子曾宪清已坐在门口的楼梯口等候会合他们。

陈金荣进屋后迅速搬开了楼梯底下化粪池入口的一个尺寸为60x60水泥盖子，随即就下到化粪池内拆除内部的模板；接着陈金荣的大儿子陈平平也下到化粪池内拆除模板，陈金荣的妻子曾宪清站在楼梯口准备走过去接应搬运拆下来的模板。陈金荣及其大儿子陈平平进入化粪池不到2分钟的时间，曾宪清听到化粪池内有东西沉重倒下的声音，于是马上呼叫，并跑到化粪池口察看，发现化粪池里面没有声音，再呼叫也没有回应，便央求准备进入化粪池的刘城国下去查看。刘城国进入化粪池后不久也没有了回应，曾宪清意识到3人可能发生了事故，于是便急忙向巷子外跑去，并一路呼叫救人。之后在热心群众的帮助下报了警。

（二）救援善后情况。

曾宪清报警后，大朗经济联合社治安员、属地派出所民警、120救护人员和消防人员闻讯陆续赶到事故现场，消防人员在采取向化粪池内吹风换气等措施后，穿着有防毒面具的衣服下去，将陈金荣、陈平平和刘城国等3人先后从化粪池中拉出来，现场救护人员进行了抢救，但3人因中毒窒息证实已当场死亡。事故发生后，白云区有关部门和白云湖街道办事处组织开展了对死者家属的慰问、安抚，调解民事赔偿等善后工作。

二、事故原因和性质

根据事故调查组调查掌握的情况，揭示事故原因如下：

（一）事故直接原因。

冒险作业，盲目蛮干。

包工头陈金荣在组织施工人员进入空气不畅、容易产生有毒有害气体，可能造成窒息中毒的化粪池作业前，没有采取通风、送风等防护措施，导致化粪池内存有大量的有毒有害气体；下去作业时，又没有穿戴劳动防护用品，导致其本人、大儿子陈平平（进入化粪池作业）和老乡刘城国（抢救前两人）先后进入化粪池后中毒窒息死亡。

（二）事故间接原因。

1、屋主刘细炳违法发包自建房建设工程，且对承包方的安全生产管理缺失。

刘细炳作为事故楼房的建设者和发包方，贪图低廉的工程造价，违法将自建房建设工程发包给无工商营业执照、不具备建筑施工资质和安全生产条件的陈金荣施工队；没有查验工程承包方陈金荣的生产经营范围和有关资质；没有与工程承包方陈金荣签订专门的安全生产管理协议，没有在工程承包合同中约定和明确各自的安全生产责任。工程施工期间，没有对工程承包方陈金荣的安全生产工作进行监督和管理。

2、包工头陈金荣违法承包建设工程，并违法组织施工作业。

陈金荣明知其不具备建筑施工资质，但仍然违法承包刘细炳的自建房建设工程；在组织施工人员进入有限空间化粪池内拆除模板时，没有制定专门的施工方案和应急预案，没有向施工作业人员告知危险因素和进行安全生产教育，没有按照危险作业管理规定，采取通风、送风等安全措施，没有督促施工作业人员佩戴符合安全作业要求的劳动防护用品。

3、白云区白云湖街大朗经济联合社管理工作不到位。

该社作为辖区村民自建房建设工程的管理单位，日常监督检查工作不到位，没有及时发现、制止和报告刘细炳违法发包自建房建设工程、陈金荣施工队违法施工等违法行为。

（三）事故性质。

经事故调查组调查确认，该起事故是一起违法发包村民自建房建设工程、违法施工、冒险蛮干造成的生产安全责任事故。

三、事故责任认定和相关处理意见

（一）建议追究刑事责任的人员。

1、刘细炳：男，52岁，广东省广州市白云区人。其违反了《广州市安全生产管理规定（试行）》第十八条第一款和第十七条第（二）项的规定，违法将建设工程发包给无工商营业执照、不具备建筑施工资质和安全生产条件的陈金荣施工队；未查验工程承包方陈金荣的生产经营范围和有关资质；违反了《广州市安全生产管理规定（试行）》第十七条第（一）和（五）项的规定，未与工程承包方陈金荣签订专门的安全生产管理协议；未在工程承包合同中约定和明确各自的安全生产责任；未有要求工程承包方陈金荣制定有限空间作业安全施工方案和应急措施，并向施工作业人员告知危险因素；未发现、劝阻和报告工程承包方陈金荣冒险蛮干等安全生产违法行为，对本起事故的发生负有主要责任。其行为涉嫌构成犯罪，建议由司法机关立案查处，依法追究其刑事责任。

2、陈金荣：男，51岁，湖南省郴州市桂阳县人。其违反了《安全生产法》第十六条和《广州市农村村民住宅规划建设工作指引（试行）》（穗府〔2012〕35号）的规定，在不具备建筑施工资质和安全生产条件的情况下，违法承包刘细炳的自建房建设工程；违反了《广州市安全生产条例》第三十五条、第三十八条第（一）项和《广东省安全生产条例》第三十条的规定，在组织施工人员进入有限空间化粪池内拆除模板时，未制定专门的施工方案和应急预案，未向施工作业人员告知危险因素和进行安全生产教育，未按照危险作业管理规定，采取通风、送风等安全措施，未督促施工作业人员佩戴符合安全作业要求的劳动防护用品，对本起事故的发生负有主要责任。其行为涉嫌构成犯罪，建议由司法机关立案查处，依法追究其刑事责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予刑事责任追究。

（二）建议给予问责处理的单位。

大朗经济联合社作为辖区内村民自建房建设工程的管理单位，日常监督检查工作不到位，没有及时发现、制止和报告刘细炳违法发包建设工程、陈金荣施工队违法施工等违法行为，对本起事故的发生负有管理责任。建议在白云区人民政府的监督下，由白云湖街道办对大朗经济联合社进行通报批评，并责成大朗经济联合社作出深刻的书面检讨，对大朗经济联合社的主要负责人进行诫勉谈话。

（三）建议给予问责处理的人员。

1、黄锦文：男，48岁，白云区白云湖街大朗经济联合社的社委，分管村建、国土工作。其未认真履行辖区内村民自建房建设工程的管理职责，督促国土办开展日常监督检查工作不力，对本起事故的发生负有失职失察的领导责任。建议在白云区人民政府的监督下，由白云湖街道办责成大朗经济联合社，按照该社内部奖惩制度，对其进行严肃处理。

2、黄有会：男，39岁，白云区白云湖街大朗经济联合社的国土办主任，负责国土、城管方面工作。其对辖区内村民自建房建设工程的监督检查工作不到位，没有及时发现、制止和报告刘细炳违法发包建设工程、陈金荣施工队违法施工等违法行为，对本起事故的发生负有失职失察的直接管理责任。建议在白云区人民政府的监督下，由白云湖街道办责成大朗经济联合社，按照该社内部奖惩制度，对其进行严肃处理。

四、事故防范措施和建议

（一）加强责任追究和警示教育。建议由市公安局、白云区人民政府等单位负责，按照市人民政府批准的事故调查报告，对事故相关责任单位和人员进行严肃处理，依法追究相应责任。由市安委办负责及时将事故调查结果向社会公布。由各区、县级市政府，各镇、街负责组织开展辖区内村民自建房工程建设施工的安全警示教育。

（二）立即组织开展全市村民自建房工程的检查整治行动。建议由各区、县级市政府负责，组织属地规划、国土、城管等部门和各镇、街，开展对辖区内村民自建房建设工程的拉网式检查，严厉查处工程项目中存在的违法发包、违法施工、冒险作业等违法行为，并充分发挥群众、新闻媒体和舆论的监督作用，形成全社会共同治理、共同整治的良好氛围。此外，由各区、县级市政府负责，抓紧制定和完善辖区内村民自建房建设工程监管的指导意见，指导村民守法建房、安全建房。

（三）立即组织开展全市有限空间作业的安全大检查。建议由市建委负责，指导和督促在广州注册的施工企业，开展有限空间作业的安全大检查，及时发现有限空间作业的安全隐患并进行整改，严格遵守有限空间作业的各项规章制度和操作规程，严格落实“先通风换气、再检测评估、后安排作业”和从事有限空间作业的特种作业人员持证上岗作业的规定，确保有限空间作业的安全。

（四）加强有限空间作业人员的安全教育。

建议由市建委负责，组织编制有限空间作业的安全培训教材和事故案例汇编，进一步加强对有限空间作业人员的安全教育，重点是学习、掌握有限空间作业的危险因素、防范措施以及事故应急救援措施，进一步提高有限空间作业人员的安全意识和防范技能。

（五）加强有限空间作业事故应急救援管理。

建议由市建委负责，指导和督促在广州注册的施工企业，针对有限空间作业过程中可能出现的突发情况，制定相应的应急抢险救援预案，配备充足的应急设备和物资，定期组织开展相关人员应急救援培训教育和应急演练，确保事故发生后迅速启动相关预案，实施有效的抢险救援和善后处置，尽量减少人身伤亡和财产损失。