南部县八尔湖201966一般高处坠落事故调查报告

    2019年6月6日18时50分许，南部县八尔湖旅游扶贫群众文化广场五福宅院29#楼在建设施工时发生一起高处坠落一般事故，该事故致一人死亡，直接经济损失102万元。

该事故发生后，南部县一般生产安全事故调查组（以下简称调查组）积极部署，严格依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定，全面开展事故调查。

本次事故调查按照四不放过和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故经过、分析了事故原因，认定了事故性质，提出了处理建议及防范措施。

    一、 基本情况 

    （一）建设项目基本概况

    南部县八尔湖旅游扶贫群众文化广场建设工程项目于2017年10月26日经南部县发展和改革局批准立项，计划总投资16000万元，资金来源于国省补助资金及业主自筹。该项目建设内容及规模：建设群众文化广场8600平方米，2018年3月开始建设施工。

    事发建筑为南部县八尔湖旅游扶贫群众文化广场五福宅院29#楼，该栋建筑面积505平方米，共三层，全框架结构。

    （二）事故企业基本情况

    1、建设单位

    南部县水务投资有限公司（以下简称南部水投公司），统一社会信用代码：9151***********487，成立于2009年6月4日，经济性质：有限责任公司（国有控股），住所：南部县南隆镇濠口村6组，法定代表人：李建雄，注册资本：陆亿伍仟捌佰万元整，营业范围：水力发电、供排水、污水处理、堤防、基础设施建设投资开发、经营服务；设备租赁。

    2、施工单位

    四川皓翔建设工程有限公司（以下简称四川皓翔建设公司），统一社会信用代码：9151***********43U，成立于2003年9月25日，经济性质：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：高坪区江东中路7段47号2层天来豪庭1幢，法定代表人：唐琳斯，注册资本：壹亿捌仟万元整，经营范围：建筑工程施工总承包；地基基础工程专业承包；建筑装修装饰工程专业承包；防水防腐保温工程专业承包；市政公用工程施工总承包；水利水电工程施工总承包；建筑施工劳务（劳务派遣除外）；公路工程施工总承包；模板脚手架专业承包；起重设备安装工程专业承包；消防设施工程专业承包；环保工程专业承包；特种工程专业承包；钢结构工程专业承包；建筑幕墙工程专业承包；建辅材料、五金销售。拥有建筑工程施工总承包壹级资质。

    3、劳务分包单位

    四川拓铧建设工程有限公司（以下简称四川拓铧建设公司），统一社会信用代码：91510105MA6CNMPX3R，成立于2017年4月21日，经济性质：有限责任公司（自然人独资），住所：成都市青羊区北东街1号3-1幢10楼12号，法定代表人：彭鼎，注册资本：伍仟万元，经营范围：建筑工程设计、施工；公路工程施工；隧道工程设计、施工；公路路基工程设计、施工；水利水电工程合计、施工；土石方工程设计、施工；环保工程设计、施工；地基与基础工程设计、施工；建筑装修装饰工程设计、施工；城市及道路照明工程设计、施工；建筑幕墙工程设计、施工；模板脚手架工程设计、施工；建筑劳务分包；机械设备租赁。拥有施工劳务资质（不分等级）。

    4、监理单位

    四川康立项目管理有限责任公司（以下简称四川康立项目管理公司），统一社会信用代码为915***********4XB，成立于2000年6月27日，住所：成都市青羊区北大街19号3幢18楼1号，法定代表人：蒋增伙，经营范围：工程管理服务、工程勘察设计、商品批发与零售。拥有工程监理综合资质。

    二、 事故发生经过和应急处置情况

    （一）事故发生经过

    2019年6月6日下午，南部县八尔湖旅游扶贫群众文化广场建设工程项目五福宅院29#楼进入砖工收尾阶段，需要清除三楼外墙砖缝中多余的砂浆，正在三楼施工的砖工周绍兵主动承担了该项工作。18时50分许，周绍兵在未佩戴安全带的情况下，攀爬上外脚手架清除三楼外墙砖缝中多余的砂浆。周绍兵在作业过程中，落入了脚手架与墙面的空隙中，并从三楼外脚手架（距地面约9米）坠落至一楼地面，导致周绍兵高坠伤。

    （二）应急处置情况

    事故发生后，劳务承包单位现场负责人李国武及现场工人杨正林等人迅速到达周绍兵坠落地点，并通过掐人中、掐虎口等方式尝试对伤者施救。同时，李国武拨打了东坝医院急救电话，因东坝医院救护车已派完，东坝医院方建议其联系东坝镇安泰医院。为争取抢救时间，李国武安排人员用私家车将伤者送往东坝镇安泰医院进行救治，因周绍兵伤情比较严重，而东坝镇安泰医院抢救能力有限，安泰医院方建议立即转院。随后用安泰医院救护车将其转院至南充市中心医院继续进行抢救。6月6日21时40分许，周绍兵因高坠伤造成的失血性休克经抢救无效死亡。

2019年6月10日，四川拓铧建设公司现场负责人李国武以四川皓翔建设公司八尔湖旅游扶贫文化广场施工项目部的名义与死者周绍兵的亲属达成了赔偿协议。6月13日，赔偿金102万元支付到位。

    （三）事故死者情况

    此事故死者周绍兵，男，45岁，身份证号码：512922********3613，住址：四川省南部县东坝镇上乘寺村5组，生前系四川拓铧建设公司雇佣在南部县八尔湖旅游扶贫群众文化广场建设工程作业的砖工，2019年3月至案发一直在该项目工作。

    三、 事故瞒报经过

    6月6日事故发生后，四川拓铧建设公司任命的该项目负责人李国武未及时向相关部门报告。在事故伤者周绍兵死亡后，因不想把事情闹大，死者家属也同意私了，李国武决定不进行事故报告。

    6月9日，因需筹措赔偿款，李国武将事故情况告知四川拓铧建设公司法定代表人彭鼎，并称四川皓翔建设公司已将事故处理好，彭鼎遂未进一步处理。

    6月10日，李国武与死者家属签订了赔偿协议。

    6月12日，在八尔湖镇人民政府工作人员郑万斌等人按照网络报道相关线索召集南部水投公司、四川皓翔建设公司、四川拓铧建设公司、四川康立项目管理公司等单位项目人员召开会议，对八尔湖景区接待中心工地发生安全生产事故进行核实。会上，李国武故意对参会人员隐瞒发生生产安全事故致人死亡的事实，为隐瞒事故，李国武在注明查无此事、纯属谣言的证明上以在场人身份签字。

    6月13日，李国武在该项目工地销毁了其持有的赔偿协议及事故死者周绍兵的病例等证据。

    6月14日至6月19日，县应急管理局多次接到群众实名举报，逐步掌握了事故死者姓名、住址、死亡赔偿情况等更加具体的事故线索，随即组织人员对事故线索情况进行了调查核实，经核查，事故情况属实。

    6月20日，事故调查组介入并对事故展开全面调查。

    在此期间，四川拓铧建设公司均未向总承包单位、建设单位、监理单位及有关部门报告事故情况。

    四、 事故原因及性质

    事故调查组通过现场勘查，提取查阅相关资料，询问相关当事人，经分析、讨论，认为导致此次事故发生的原因如下：

    （一） 直接原因

    砖工周绍兵在未佩戴安全带的情况下，擅自攀越上外脚手架进行作业，不慎从三楼坠落至地面，致使其遭受高坠伤，是导致该起事故发生的直接原因。

事故发生时，该幢楼外脚手架离墙水平距离约500mm，未对搭设不符合技术标准的外脚手架采取有效的安全防护措施；外脚手架首层和施工层未用硬质脚手板防护或采用其他安全可靠的防护措施，其行为严重违反了《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ 130-2011）7.3.13 脚手板的铺设应符合下列规定：1 脚手板应铺满、铺稳，离墙面的距离不应大于150mm；9.0.11脚手板应铺设牢靠、严实，并应用安全网双层兜底。施工层以下每隔10m应用安全网封闭的规定。

    （二） 间接原因

    1、南部水投公司作为南部县八尔湖旅游扶贫群众文化广场项目的建设单位，在未取得用地批准、施工许可证等法定手续的情况下擅自开工建设，属违法建设。

    2、 四川皓翔建设公司作为总承包人在南部县八尔湖旅游扶贫群众文化广场项目施工现场管理混乱，该项目经理部的项目经理和安全管理人员长期未到岗履职，现场无任何安全管理资料和记录，未教育和督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程、监督从业人员正确佩戴和使用劳动防护用品，未及时消除事故隐患，事故发生时负有施工安全管理责任的项目经理、专职安全员均未在现场认真履职是导致该起事故发生的间接原因。

    3、 四川拓铧建设公司作为劳务分包人公司安全管理缺失，现场管理混乱，未严格按照相关技术规范组织搭设该项目五福宅院29#楼外防护脚手架造成外脚手架存在事故隐患，且未及时消除该事故隐患。

    4、 四川康立项目管理公司未认真履行建设工程安全监管职责，未按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，未及时制止或报告建设单位的违法建设行为，在该项目监理工程师李华中离职后未及时对监理人员作出调整和安排，导致该项目疏于监管，监理措施不力，在发现事故隐患后未及时督促施工单位消除安全隐患。

    （三） 有关责任单位、责任人存在的主要问题。

    1、县自然资源和规划局国土巡查流于形式，监管不力。东坝国土资源所工作人员在发现南部水投公司违法用地建设南部县八尔湖旅游扶贫群众文化广场项目后，虽向建设单位送达了《责令停止国土资源违法行为通知书》、并向八尔湖镇人民政府进行了书面报告，但没有依法采取进一步强制措施阻止该违法建设行为，导致违法建设行为长期存在。

    2、县住建局对派驻乡镇机构履职监管不力，派驻的工作人员履职不到位。东坝村建环卫服务中心未对辖区内的南部县八尔湖旅游扶贫群众文化广场项目的规划建设手续进行核验，未对该建设工地进行安全检查，导致违法建设行为长期存在，存在的安全隐患未及时消除。

    3、八尔湖镇人民政府对辖区内的建设项目疏于管控，明知南部水投公司属违法建设行为，未认真履行属地管理职责，任由其违法占用国有土地建设。

    （四） 事故性质

    调查组认定，南部县八尔湖旅游扶贫文化广场2019.6.6高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故，且存在瞒报事故情节。 

    五、 责任认定及处理建议

    （一）建议免于责任追究人员

    周绍兵，男，45岁，砖工，安全生产意识淡薄，违反操作规程，在未佩戴安全带的情况下，擅自攀越到外脚手架进行作业，最终导致该起事故发生，故周绍兵对南部县八尔湖2019.6.6一般高处坠落事故负直接责任，但鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其相关责任。

    （二）建议移交司法机关责任人员

    李国武，男，47岁，中共党员，四川拓铧建设公司委托的南部县八尔湖旅游扶贫群众文化广场项目五福宅院现场负责人，违反安全管理的有关规定，造成此事故的发生，涉嫌刑事犯罪，在事故发生后未及时履行事故报告的职责，并存在作伪证、销毁证据等行为，建议由县公安局对李国武涉嫌刑事犯罪行为依法调查处理。

    （三）建议给予党政纪处分人员

    1、姚勇，男，43岁，中共党员，东坝国土资源所所长，未严格履行其工作职责，在巡查发现该项目违法占用国有土地进行建设后，未采取有效措施阻止违法建设行为，建议由县纪委监委对其依法依规处理。

    2、缪红，男，51岁，中共党员，东坝国土资源所具体经办八尔湖镇的国土管理工作的工作人员，未严格履行其工作职责，在巡查发现该项目违法建设行为后，未采取有效措施阻止违法建设行为，建议由县纪委监委对其依法依规处理。

    3、蒲和平，男，42岁，中共党员，东坝村建环卫服务中心主任，未严格履行其工作职责，自该项目开始施工至事故发生从未对该项目进行过检查，建议由县纪委监委对其依法依规处理。

    4、陈刚，男，39岁，中共党员，东坝村建环卫服务中心副主任，未严格履行其工作职责，自该项目开始施工至事故发生从未对该项目进行过检查，建议由县纪委监委对其依法依规处理。

    （四）建议给予行政处罚的人员

    1、缪吉军，男，41岁，四川皓翔建设公司项目经理，在项目建设过程中长期未到岗履行其项目经理职责，建议由县综合行政执法局依据《建筑施工企业主要负责人项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》依法对缪吉军作出行政处罚。

    2、江梓民，男，27岁，四川皓翔建设公司专职安全员，在项目建设过程中长期未到岗履行其专职安全管理人员职责，建议由县综合行政执法局依据《建筑施工企业主要负责人项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》依法对江梓民作出行政处罚。

    3、彭鼎，男，27岁，四川拓铧建设公司法定代表人，未履行其单位主要负责人的法定职责，指导、督促本单位安全生产工作不力，未建立本单位的安全生产责任制，对该项目安全管理工作落实疏于监管，对事故发生、瞒报事故负有管理责任，建议由县应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定依法对彭鼎予以罚款的行政处罚。

    4、李英华，女，50岁，四川康立项目管理公司任命的该项目总监理工程师，未严格执行法律、法规和工程建设强制性标准实施监理工作，建议由县综合行政执法局依据《建设工程安全生产管理条例》依法对李英华作出行政处罚。

    （五）建议给予行政处罚的责任单位

    1、南部水投公司存在违法建设，对南部县八尔湖 2019.6.6 一般高处坠落事故负有一般管理责任，建议由县综合行政执法局依据《中华人民共和国建筑法》等法律法规的规定对南部水投公司依法作出行政处罚。

    2、四川皓翔建设公司未有效履行企业安全生产主体责任，施工现场管理混乱，项目经理、专职安全员等管理人员长期未到岗履职，未教育、督促从业人员正确佩戴和使用劳动防护用品的行为，未督促及时消除事故隐患，对南部县八尔湖 2019.6.6 一般高处坠落事故负主要管理责任，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定对四川皓翔建设公司处以罚款的行政处罚；建议由县住建局将其违法行为报告至颁发资质证书的机关，依法依规处理。

    3、四川拓铧建设公司现场管理混乱，未履行合同约定严格按照相关技术规范组织搭设该项目五福宅院29#楼外防护脚手架造成该外脚手架存在事故隐患，且未及时消除该事故隐患，对南部县八尔湖 2019.6.6 一般高处坠落事故负有重要管理责任，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定对四川拓铧建设公司予以罚款的行政处罚。建议由县住建局将其违法行为报告至颁发资质证书的机关，依法依规处理。

    4、四川拓铧建设公司在事故发生后未按照法定程序如实向负有安全生产监督管理职责的部门进行报告、项目负责人李国武销毁相关证据、作伪证的行为，属于瞒报事故。建议由县应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定，对四川拓铧建设公司予以罚款的行政处罚。

    5、四川康立项目管理公司未切实履行其监理单位法定职责阻止违法建设行为，同时在发现事故隐患后未及时督促施工单位消除安全隐患，也未向行业主管部门报告，对南部县八尔湖 2019.6.6 一般高处坠落事故负一般管理责任，建议由县综合行政执法局依据《建设工程安全生产管理条例》等法律法规对四川康立项目管理公司依法作出行政处罚；建议由县住建局将其违法行为报告至颁发资质证书的机关，依法依规处理。

     （六）其他建议。

    1、建议责成县住建局向县委、县政府作出书面检查；责成县自然资源和规划局向县委、县政府作出书面检查；建议责成八尔湖镇党委、政府向县委、县政府作出书面检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。

    2、建议责成南部水投公司向其主管部门作出书面检查。

    六、 防范措施

    1、落实企业安全生产主体责任。全县的建筑施工企业要吸取事故教训，认真学习《安全生产法》等法律法规，建立健全安全生产制度，完善安全生产责任体系，落实安全生产主体职责，开展警示教育，提高从业人员的安全意识，督促从业人员遵守工作纪律和操作规程，坚持日常安全检查和隐患排查治理工作，及时消除生产安全事故隐患，采取有效的防护设施，防范生产安全事故发生。各生产经营单位要加强事故报告工作，发生生产安全事故后应按照国省有关法律法规及规定的要求，及时、如实地向负责安全生产监督管理的部门、行政主管部门或者其他有关部门报告，避免贻误事故抢救，或导致事故后果扩大。

    2、切实发挥监理单位管控作用。各项目监理企业要认真履行监理职责，按照法律、法规和工程建设强制性标准的要求实施监理，督促施工单位加强安全隐患排查治理力度，及时发现存在的安全隐患并落实整改，坚决依法履职，避免盲目施工造成的事故。

    3、落实行业主管部门监管责任。县住建局要加大对全县建筑施工企业的监管力度，集中开展对现场管理混乱、安全教育不足、安全意识淡薄、违章作业、违章指挥等现象的清理和整治工作，杜绝类似事故发生。县自然资源和规划局要加强全县的国有土地的管理工作，宣传国土资源法律法规，完善巡查制度，明确报告程序，严格执法程序，采取有效措施及时制止检查中发现的违法用地行为。

    4、强化安全生产属地管理责任。各乡（镇）人民政府、办事处要压实属地管理责任，落实好安全生产责任制，切实做到党政同责、一岗双责，加强辖区内企业、施工单位的安全管理工作，有针对性的加大检查频率，对于发现的事故隐患，要求企业立即整改或限期整改，逾期整改不到位的应按照相关法律法规移送相关单位实施行政处罚。