关于调整城镇基本医疗保险有关问题的通知

铜人社发〔2015〕83号

各区县人力资源和社会保障局、新区人力资源和社会保障局，市医疗保险事业管理中心：
　　根据《中华人民共和国社会保险法》、《***关于建立城镇职工基本医疗保险制度的意见》（国发〔1998〕44号）以及《***关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）精神，结合我市基本医疗保险基金实际运行情况，现就调整我市城镇基本医疗保险政策有关问题通知如下：
　　一、参加我市城镇基本医疗保险的参保人员，足额缴费后的次月起享受相关待遇。中断缴费在1年以内的，缴清欠费次日起享受待遇；中断缴费超过1年的，缴清欠费之日起满3个月后享受基本医疗保险待遇，6个月后享受大额医疗补助（或大病保险）待遇。
　　不能缴清欠费的，自再次缴费之日起满6个月后享受基本医疗保险待遇，12个月后享受大额医疗补助（或大病保险）待遇。
　　新生儿参加我市城镇居民医疗保险的，持出生医学证明即可办理参保手续。
　　二、参保职工门诊使用《铜川市城镇基本医疗保险诊疗项目目录》中标注为特治特检的诊疗项目时，其费用由统筹基金支付70%，其余由个人帐户支付或个人自付。我市城镇职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构发生的，需个人支付医疗费用均可使用个人账户支付。
　　三、参保人员在住院期间，因病情需要使用《铜川市城镇基本医疗保险诊疗项目目录》范围内的特殊医用材料时，定点医疗机构应提前征得参保人员的同意，优先提供质优价廉的特殊医用材料，并签订医患协议书。特殊医用材料根据其单价由统筹基金按以下标准支付：
 

　　四、参保人员因肝、肾功能衰竭、恶性***晚期住院治疗期间需使用人血白蛋白，或因病情需要使用血液制品，由定点医疗机构根据我市相关规定进行符合性审核后，按基本医疗保险有关政策报销。市级医疗保险经办机构应加强对人血白蛋白、血液制品使用情况的监督，对不符合规定使用的要按照医疗保险服务协议追究违约责任。
　　五、参保人员在市外定点医疗机构就医的，持我市二级以上定点医疗机构转诊证明或就诊医院住院证明，三日内向参保地医疗保险经办机构备案，即时结算。
　　前往定点范围外医疗机构就诊的，除以下两种情形外，费用不予报销：
　　1、危、急、重症患者需就近抢救治疗并在五个工作日内向参保地医疗保险经办机构备案的。
　　2、经我市三级甲等及以上定点医疗机构建议转省外就医，出具转诊证明并在五个工作日内向参保地医疗保险经办机构备案的。
　　六、参加我市城镇居民基本医疗保险的参保人员，年度内所承担的起付金累计达到4000元（含）的，不再支付起付金。
　　七、学生儿童因患以下疾病门诊治疗所发生的医疗费用，由城镇居民医疗保险基金按一级及以下医院90%、二级医院80％、三级医院70%的比例给予报销，全年累计报销不超过3000元。
　　学生儿童门诊疾病范围包括：1、支气管炎；2、支气管肺炎；3、心肌炎；4、过敏性紫癜；5、泌尿系感染；6、急性肾小球肾炎；7、婴幼儿哮喘；8、血小板减少性紫癜；9、营养性贫血；10、小儿脑性瘫痪。
学生儿童因以上疾病需门诊治疗时，可持诊断证明在定点医院医保科登记后即时结算。
　　八、取消对各定点零售药店的审批、备案程序。
　　我市境内所有依法开办、具备零售药品资质，并依法为员工缴纳社会保险的经营性药店，与所在地区县医疗保险经办机构签订服务协议、安装信息系统即取得定点零售药店资格。区县医疗保险经办机构要做好辖区内定点零售药店日常监督检查、投诉处理工作。对未参加社会保险的定点药店，要及时反映同级劳动监察部门依法处理，并暂停定点服务，违法行为纠正后方可恢复。年内我局将适时启动医保两定医药单位网上申报系统，进行新增定点医疗机构、定点零售药店申请（含慢性病定点药店、慢性病鉴定医院的申请）和签订服务协议等工作。
　　九、本《通知》自2015年7月1日起执行。

铜川市人力资源和社会保障局

2015年6月12日